Sommer, SGB XI § 36 Pfleges... / 2.6 Leistungsumfang und -höhe
 

Rz. 54

Für die nach Qualitätsmerkmalen erbrachte häusliche Pflegehilfe als Sachleistung (Allgemeine Pflegeleistung) steht dem Leistungserbringer eine leistungsgerechte Vergütung (Pflegevergütung) zu (vgl. § 72 Abs. 4 letzter Satz, § 82 Abs. 1 Nr. 1). Die Pflegevergütung ist von den Pflegebedürftigen oder deren Kostenträgern zu tragen. Sie wird nach den Grundsätzen ermittelt, die gemäß §§ 89ff. für ambulante Pflegeleistungen vorgeschrieben sind. Die Gebühren für den Pflegebedürftigen/Kostenträger können nach unterschiedlichen Einheiten und Kriterien bemessen werden (vgl. § 89 Abs. 3).

 

Rz. 55

Bis zum Gesamtwert je Pflegegrad (Höchstwert) können die Leistungen individuell abgerufen werden. Dem Pflegebedürftigen stehen seit 1.1.2017 bei Pflegegrad 2 bis zu 689,00 EUR, bei Pflegegrad 3 bis zu 1.298,00 EUR, bei Pflegegrad 4 bis zu 1.612,00 EUR und bei Pflegegrad 5 bis zu 1.995,00 EUR monatlich zur Verfügung.

 

Rz. 55a

Der Pflegebedürftige bzw. dessen Angehöriger kann mit der Pflegeeinrichtung die Pflege planen und die Aufteilung notwendiger Einzelleistungen körperbezogenen Pflegemaßnahmen und pflegerischer Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung nach den konkreten Erfordernissen in der aktuellen Versorgungssituation festlegen. Die so als erforderlich ermittelten und später durchgeführten Pflegeeinsätze des Pflegedienstes werden über die gültige Pflegevergütung (§§ 89, 90) i. d. R. zu einem Monatsbudget zusammengefasst und unter Beachtung der Höchstwerte mit der Pflegekasse abgerechnet. Über den jeweiligen Gesamtwert je Pflegegrad hinausgehende Vergütungsansprüche der Pflegeeinrichtung hat der Pflegebedürftige zu bezahlen.

 

Rz. 56

Das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz v. 28.5.2008 hat mit der Erweiterung des § 36 Abs. 1 um die Sätze 5 bis 7 i. d. F. bis 31.12.2016 – jetzt § 36 Abs. 4 Satz 4 – die Rahmenbedingungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der Pflegeversicherung insbesondere in neuen Wohnformen wie Wohngemeinschaften oder im betreuten Wohnen verbessert. So wird das "Poolen" von Leistungsansprüchen ermöglicht, indem Ansprüche auf Pflege- und Betreuungsleistungen sowie auf hauswirtschaftliche Versorgung gemeinsam mit weiteren Leistungsberechtigten in Anspruch genommen werden können. Die Ansprüche mehrerer Leistungsberechtigter werden im Interesse einer flexibleren Inanspruchnahme, um selbstbestimmt Pflege-, Betreuungs- und hauswirtschaftliche Versorgungsleistungen zu finanzieren, in einen Pool eingebracht, wobei die freiwerdende Zeit von dem ambulanten Pflegedienst auch für Betreuungsleistungen, wie sie nach § 45b Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 oder gemäß § 43 Abs. 2 erbracht werden, der am Pool beteiligten Pflegebedürftigen genutzt werden soll. Die Möglichkeit, Leistungen gemeinsam abzurufen, ist dabei nicht auf betreute Wohnformen beschränkt. Vielmehr soll die gemeinschaftliche Inanspruchnahme von Leistungen auch im Wohnquartier oder sonstiger räumlicher Nähe (Nachbarn in einem Gebäude oder einer Straße) vorangebracht werden. Aus vertraglichen Haupt- und Nebenpflichten ergibt sich für den Leistungserbringer die Pflicht, sicherzustellen, dass es im Zusammenhang mit den Vereinfachungen beim Abschluss von Verträgen mit Einzelpflegekräften nicht zu Benachteiligungen gegenüber einzelnen Pflegebedürftigen kommt.

 

Rz. 57

Soweit ein höherer Pflegebedarf besteht, den der Pflegebedürftige nicht finanzieren kann, sind die Aufwendungen hierfür vom Träger der Sozialhilfe unter den Voraussetzungen der §§ 61 bis 66 SGB XII (mit dem Gesetz zur Einordnung des Sozialhilferechts in das Sozialgesetzbuch v. 27.12.2003, BGBl. I S. 3022, am 1.1.2005 in Kraft getreten) ergänzend zu übernehmen. Ferner bleibt bei pflegebedürftigen behinderten Menschen die Eingliederungshilfe (§§ 53 bis 60 SGB XII, §§ 27 bis 41 SGB VIII) ohne Einschränkung erhalten (vgl. BVerwG, Urteil v. 15.6.2000 zu § 69b Abs. 1 Nr. 2 BSHG).

Darüber hinaus müssen Pflegebedürftige ihre Versorgung durch familiäre, nachbarschaftliche oder sonstige ehrenamtliche Pflege und Betreuung ergänzen (§ 4 Abs. 2).

 

Rz. 58

Fahrkosten, die bei den Einsätzen der Pflegekräfte notwendig werden, sind Bestandteil der Vergütungsvereinbarungen und werden nicht gesondert erstattet. Die Pflegesachleistung kann neben der häuslichen Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson (§ 39) und neben einer teilstationären Pflege (§ 41 Abs. 3 gilt) in Anspruch genommen werden. Wegen der Besonderheiten bei Kombinationsleistungen wird auf § 38 verwiesen. Hinsichtlich der Rangfolge der Abrechnungen von teilstationärer Pflege (§ 41) und ambulanten Pflegesachleistungen (§ 36) wurden mit Abs. 7 bis 31.12.2014 verbindlichen Regelungen getroffen; die Vergütungen für ambulante Pflegesachleistungen sind vorrangig vor den Vergütungen für Tages- oder Nachtpflege abzurechnen und zu bezahlen. Seit 1.1.2015 können Pflegebedürftige neben der ambulanten Pflegesachleistung ohne Anrechnung Leistungen der Tages- und Nachtpflege in Anspruch nehmen.

 

Rz. 59

Abweichend von den Regelungen zum Pflegegeld (§ 37 Abs. 2) wird die L...

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