Sommer, SGB XI § 38 Kombination von Geldleistung und Sachleistung (Kombinationsleistung)

0 Rechtsentwicklung

 

Rz. 1

Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit (Pflege-Versicherungsgesetz – PflegeVG) v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) mit Wirkung zum 1.1.1995 (Leistungsbeginn 1.4.1995) im Rahmen des SGB XI erlassen. Durch das Erste Gesetz zur Änderung des Elften Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze (Erstes SGB XI-Änderungsgesetz – 1. SGB XI-ÄndG) v. 14.6.1996 wurde zum 25.6.1996 in Satz 1 der Bezug auf § 36 Abs. 4 erweitert.

Das Pflege-Neuausrichtungsgesetz (PNG) v. 23.10.2012 (BGBl. I 2246) wurde mit Wirkung zum 30.10.2012 mit Satz 4 und 5 die hälftige Weiterzahlung des anteilige Pflegegeldes eingefügt.

Das Zweite Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Zweites Pflegestärkungsgesetz – PSG II) v. 21.12.2015 (BGBl. I S. 2424) änderte Satz 4 und 5 und passte mit Wirkung zum 1.1.2016 die Dauer der hälftigen Weiterzahlung des Pflegegeldes dem Leistungsanspruch der Kurzzeitpflege und Ersatz- bzw. Verhinderungspflege an; zum 1.1.2017 wurde im Satz 1 der Verweis auf § 36 Abs. 3 beschränkt, denn der Leistungsanspruch für Personen, die als Härtefall anerkannt waren, entfiel (§ 36 Abs. 3), da dieser Personenkreis bei der leistungsrechtlichen Zuordnung in den 5 Pflegegraden aufging.

1 Allgemeines

 

Rz. 1a

Während die Vorschriften der §§ 36, 37 regeln, dass der Pflegebedürftige entweder die Sachleistung oder die Geldleistung in Anspruch nimmt, ermöglicht erst § 38 das (sinnvolle) Nebeneinander der beiden Leistungsarten. Mehr noch als bei der ausschließlichen Inanspruchnahme entweder der Sachleistung oder der Geldleistung ist bei der Kombinationsleistung die Erstellung eines individuellen Pflegeplans erforderlich, der regelmäßig und unter Beachtung der 6-Monats-Frist angepasst werden sollte. Allerdings hat die Praxis gezeigt, dass in vielen Fällen eine prospektive Festlegung des Umfangs von Sach- und Geldleistung nicht möglich ist und auch diesem Umstand Rechnung zu tragen ist.

2 Rechtspraxis

 

Rz. 2

Kommt es aufgrund der individuellen Pflegeplanung und Versorgung nicht zur vollständigen Inanspruchnahme der Pflegesachleistung nach § 36 Abs. 3 und 4, steht dem Pflegebedürftigen ein anteiliges Pflegegeld (§ 37) zu. Der Anteil berechnet sich nach dem Verhältnis zwischen dem jeweiligen Höchstbetrag und der tatsächlich in Anspruch genommenen Sachleistung. Diesem Verhältnis entsprechend ist das Pflegegeld auszuzahlen (soweit erforderlich kaufmännisch gerundet auf 2 Stellen nach dem Komma). Dies gilt auch, wenn der Pflegebedürftige die "zur Vermeidung von Härten" gewährten weiteren Pflegeeinsätze nur teilweise in Anspruch nimmt (BSG, Urteil v. 26.11.1998, B 3 P 16/97 R, USK 98122/6.6).

 

Beispiel 1:

 
1) Pflegebedürftiger/Pflegegrad 3 Januar 2018 max. Gesamtwert für Pflegesachleistung mtl. = 1.298,00 EUR
2) angenommener Aufwand im Beispielsmonat für Pflegesachleistung = 1.038,40 EUR
3) Verhältnis zwischen 1) und 2) = 100 : 80
4) Pflegegeld/Pflegegrad 3 mtl. = 545,00 EUR
5) Kürzung des Pflegegeldes um 80 % (vgl. 3) = 436,00 EUR
Verbleibender Pflegegeldanteil 20 % = 109,00 EUR
 

Beispiel 2:

 
1) Pflegebedürftiger/Pflegegrad 5 max. Gesamtwert für Pflegesachleistung mtl. Im Rahmen der Härtefallregelung mtl. = 1.995,00 EUR
2) angenommener Aufwand im Beispielsmonat für Pflegesachleistung = 1.376,55 EUR
3) Verhältnis zwischen 1) und 2)   100 : 69
4) Pflegegeld/Pflegegrad 5 mtl.   901,00 EUR
5) Kürzung des Pflegegeldes um 69 % (vgl. 3)   621,69 EUR
Verbleibender Pflegegeldanteil 31 %   279,31 EUR
 

Rz. 3

Wenn im Rahmen der Versorgungssicherstellung des Pflegebedürftigen und der ggf. vorliegenden Pflegeplanung das Mischungsverhältnis, wie oben beispielhaft dargestellt, in dieser Zusammensetzung mit vollem Einverständnis des Pflegebedürftigen feststeht, ist der Pflegebedürftige für die Dauer von 6 Monaten an diese Entscheidung gebunden.

 

Rz. 4

Wesentliche Änderungen wie Abnahme des Hilfebedarfs oder die Änderung der Versorgungssituation kann der Pflegebedürftige zum Anlass nehmen, auch eine vorzeitige Änderung seiner Entscheidung vorzunehmen.

In der Praxis sind die Pflegekassen nach Zustimmung des Pflegebedürftigen dazu übergegangen, bei Gewährung der Pflegesachleistung einen Automatismus insofern einzuführen, als anteiliges Pflegegeld ausgezahlt wird, sobald der zur Verfügung stehende Sachleistungshöchstbetrag nicht abgerufen wird.

Ist die Pflegesachleistung vorher in ihrem Ausmaß nicht bestimmbar oder trifft der Pflegebedürftige aus anderen Gründen keine Festlegung, so erhält er das anteilige Pflegegeld für den zurückliegenden Monat in Höhe des ermittelten Vomhundertsatzes (vgl. vorstehende Berechnungsbeispiele).

 

Rz. 5

Die 6-Monats-Frist ist generell nicht zu beachten, wenn

  • der Pflegebedürftige nur noch die Pflegesachleistung oder nur noch das Pflegegeld in Anspruch nehmen will,
  • Pflegegeld oder Pflegesachleistung neben der teilstationären Pflege bezogen wird.
 

Rz. 6

Im Falle stationärer Krankenhausbehandlung, stationärer medizinischer Rehabilitationsbehandlung oder häuslicher Krankenpfl...

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