Sommer, SGB XI § 104 Pflichten der Leistungserbringer

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

§ 104 wurde mit Wirkung zum 1.6.1994 durch Art. 1 PflegeVG v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) eingeführt. Abs. 1 Nr. 2 wurde durch Art. 1 Pflege-Qualitätssicherungsgesetz (PQsG) v. 9.9.2001 (BGBl. I S. 2320) mit Wirkung zum 1.1.2002 geändert, Abs. 1 Nr. 2a sowie Abs. 2 und 3 wurden neu in die Vorschrift ein- bzw. angefügt; der bisherige Wortlaut des § 104 wurde Abs. 1.

Abs. 1 Nr. 2a wurde durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) mit Wirkung zum 1.4.2007 geändert. Eine weitere Änderung erfuhren Abs. 1 Nr. 2a sowie Abs. 2 durch das Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz) v. 28.5.2008 (BGBl. I S. 874) mit Wirkung zum 1.7.2008 als Folge der Änderungen zur Neustrukturierung der Vorschriften über die Qualitätssicherung sowie der Aufhebung des § 80a.

1 Allgemeines

Rz. 1a

Die Pflegekassen und deren Verbände benötigen zur Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben nach dem Pflegeversicherungsgesetz eine Vielzahl personenbezogener Daten. Zur Gewinnung der insoweit notwendigen Informationsgrundlagen bedarf es der Mitwirkung der Pflegeeinrichtungen (§ 71) und anderer Leistungserbringer (vgl. §§ 77, 78), für die der Gesetzgeber daher in § 104 entsprechende Aufzeichnungs- und Übermittlungspflichten zugunsten der Pflegekassen und ihrer Verbände festgeschrieben hat. Zugleich verschafft diese Vorschrift den Beteiligten die für den erforderlichen Umgang mit den personenbezogenen Daten notwendigen datenschutzrechtlichen Befugnisse. Die Vorschrift ist § 294 SGB V nachgebildet. Sie ist notwendiges Gegenstück zu den Erhebungs- und Verarbeitungsbefugnissen der Pflegekassen, der Pflegekassenverbände, des MDK und dritter Stellen (Bieresborn, in: Udsching, SGB XI, 5. Aufl., § 104 Rz. 4). Datenschutzrechtliche und berufsrechtliche Schweigepflichten der Leistungserbringer werden durch die Regelung außer Kraft gesetzt (Bieresborn, a. a. O.).

2 Rechtspraxis

2.1 Aufzeichnungs- und Übermittlungspflichten

Rz. 2

Abs. 1 verpflichtet die Leistungserbringer zur Aufzeichnung und Übermittlung der für die Erfüllung der Aufgaben der Pflegekassen und ihrer Verbände erforderlichen Angaben. Zu den Leistungserbringern gehört neben den Pflegeeinrichtungen als sonstige Leistungserbringer gemäß § 78 auch Hilfsmittellieferanten. Dabei ist zu beachten, dass sich die Pflichten aus § 104 Abs. 1 nicht nur auf den Hilfsmittellieferanten beschränken, sondern nach der Lieferung auch die Pflegeeinrichtung erfasst, in der das Hilfsmittel verwendet wird (Bieresborn, in: Udsching, SGB XI, 5. Aufl., § 104 Rz. 7).

Der Gesetzgeber benennt hierbei abschließend in Nr. 1 bis 3 diejenigen Aufgaben, zu deren Erfüllung die Gewinnung der erforderlichen Daten vorgeschrieben ist (Enumerationsprinzip). Die Aufzeichnungs- und Übermittlungspflichten beschränken sich danach auf alle Angaben (Daten), die im untrennbaren Zusammenhang mit

• der Überprüfung der Notwendigkeit von Pflegehilfsmitteln (§ 40 Abs. 1),
• einem Prüfverfahren zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen im Einzelfall (§§ 79, 112, 113, 114, 114a, 115 und 117),
• dem Abschluss und der Durchführung von Versorgungsverträgen (§§ 72 bis 74),
• Pflegesatzvereinbarungen (§§ 85, 86),
• Vergütungsvereinbarungen (§ 89),
• Verträgen zur integrierten Versorgung (§ 92b) und
• der Abrechnung pflegerischer Leistungen (§ 105)

stehen.

Rz. 3

Der Begriff des Aufzeichnens ist nicht datenschutzrechtlicher Natur. In Anlehnung an die datenschutzrechtlichen Begriffsdefinitionen des Erhebens in § 67 Abs. 5 SGB X a. F. und Speicherns in § 67 Abs. 6 Nr. 1 a. F. wird man das Aufzeichnen als Beschaffen (Erheben) und Erfassen von Daten auf einem Datenträger zum Zwecke der Weiterleitung verstehen müssen (vgl. Koch, in: KassKomm. SGB XI, § 104 Rz. 4).

2.2 Adressat der Datenübermittlung

Rz. 4

Eine Verpflichtung zur Datenübermittlung besteht nach Abs. 1 zum einen gegenüber den Pflegekassen als Träger der Pflegeversicherung (vgl. § 1 Abs. 3). Als weitere Adressaten der Datenübermittlung kommen daneben die Verbände der Pflegekassen (vgl. §§ 52, 53) sowie die mit der Datenverarbeitung beauftragten Stellen in Betracht. Als Auftraggeber für die Beauftragung dritter Stellen mit der Datenverarbeitung kommen ausschließlich die Pflegekassen oder deren Verbände in Betracht. Deren Aufgabe ist auch, im Falle einer Beauftragung hierfür die vertraglichen Grundlagen unter Beachtung der für die Auftragsdatenverarbeitung geltenden besonderen Erfordernisse des § 80 SGB X zu schaffen. Nicht erfasst sind dagegen Inkassounternehmen, die im Auftrag der Pflegeeinrichtung Forderungen einziehen sollen (vgl. LG Mainz, Urteil v. 31.5.2013, 4 O 113/12).

Rz. 5

Abs. 2 dehnt die Übermittlungsberechtigung der Leistungserbringer auf den Kreis der Medizinischen Dienste und der in den §§ 112, 113, 114, 114a, 115 und 117 genannten Stellen aus, soweit dies für die in Abs. 1 und 2a genannten Zwecke erforderlich ist.

2.3 Datenverarbeitung und -nutzung durch Trägervereinigungen

Rz. 6

Bei Feststellung von Mängeln im Rahmen der Qualitätsprüfung sind die Trägervereinigungen der Pfleg...