Sommer, SGB V § 6 Versicherungsfreiheit / 2.2.1.1 Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze

Rz. 10

Die Versicherungsfreiheit nach Nr. 1 betrifft nur den Personenkreis, der dem Grunde nach der Krankenversicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 unterliegt, also die gegen Arbeitsentgelt Beschäftigten (zu den Voraussetzungen vgl. § 5 und Komm. dort). Dass die Regelung, anders als § 5 Abs. 1 Nr. 1, noch auf Arbeiter und Angestellte abstellt, ist darauf zurückzuführen, dass die Regelung in der Ausgangsfassung des Gesundheitsreformgesetzes erstmals auch die Versicherungsfreiheit für Arbeiter vorsah, da eine Differenzierung und Ungleichbehandlung von Arbeitern und Angestellten hinsichtlich der Versicherungsfreiheit verfassungsrechtlich nicht mehr haltbar war. Die Regelung hat auch keine eigenständige rechtliche Bedeutung in dem Sinn, dass auf die arbeitsrechtliche Zuordnung als Arbeiter oder Angestellter abzustellen ist (z. B. im Hinblick auf GmbH-Geschäftsführer). Die Regelung ist vielmehr auf alle Beschäftigungen und Beschäftigungsverhältnisse i.S.v. § 5 Abs. 1 Nr. 1 i. V. m. § 7 Abs. 1 SGB IV anzuwenden. Da der Vorruhestand als versicherungspflichtige Beschäftigung gilt (§ 5 Abs. 3), können grundsätzlich auch Vorruheständler wegen der Höhe des Arbeitsentgelts (Vorruhestandsgeldes) versicherungsfrei sein, wie auch die Regelungen für einen Beitragszuschuss in § 257 Abs. 3 und 4 zeigen. Ausdrückliche Regelungen sind für diesen Personenkreis und waren auch durch das GKV-WSG nicht getroffen worden, so dass für diese für die Beurteilung der Versicherungsfreiheit weiterhin gemäß § 5 Abs. 3 auf den Status vor Beginn des Vorruhestandsgeldes abzustellen ist.

Rz. 11

Maßgebliche Voraussetzung für die Versicherungsfreiheit ist seit dem 1.1.2011 wieder das Überschreiten der JAEG mit dem regelmäßigen Arbeitsentgelt (zum regelmäßigen Arbeitsentgelt vgl. Rolfs, NZS 2019 S. 841; sowie Rundschreiben der Spitzenverbände v. 20.3.2019 unter Punkt 2.3). Seit dem 1.1.2003 gelten dabei 2 verschiedene JAEG, die des Abs. 6 als Grundtatbestand sowie die des Abs. 7 als Bestandsschutz für am Stichtag 31.12.2002 versicherungsfreie privat krankenversicherte Beschäftigte. Die geringere JAEG des Abs. 7 stellt zugleich auch die Beitragsbemessungsgrenze dar. Diese verschiedenen JAEG sind auch differenziert nach der Versicherung am 31.12.2002 (vgl. Rz. 86) für den jeweiligen Arbeitnehmer für die Beurteilung des Überschreitens der JAEG und der Versicherungsfreiheit nach dem Recht in der Zeit vom 1.4.2007 bis 31.12.2010 zugrunde zu legen, soweit es auf Versicherungspflicht oder -freiheit z. B. bei Abs. 3a ankommt. Die für die Beurteilung der Versicherungspflicht oder -freiheit maßgeblichen Jahresarbeitsentgeltgrenzen stellten und stellen daher die sog. "Friedensgrenze" zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung dar, weil ab dem Überschreiten der Entgeltgrenzen eine private Krankenversicherung möglich ist und damit ein Wettbewerb zwischen Krankenkassen und privaten Versicherungsunternehmen stattfindet (vgl. K. Peters in: KassKomm. SGB V, § 6 Rz. 10, Stand: September 2019).

Rz. 12

Für die Frage des Überschreitens der maßgeblichen JAEG ist nur das Arbeitsentgelt (§ 14 SGB IV) zu berücksichtigen, auch solches aus Mehrfachbeschäftigungen. Das Arbeitsentgelt aus einer für sich betrachtet geringfügigen Beschäftigung bleibt seit dem 1.4.2003 aufgrund der geänderten Zusammenrechnungsregelung des § 8 Abs. 2 SGB IV (vgl. Komm. dort) allerdings unberücksichtigt; was durch das Gesetz zur Erhöhung des Schutzes durch den gesetzlichen Mindestlohn und zu Änderungen im Bereich der geringfügigen Beschäftigung v. 20.6.2022 (BGBl. I S. 969) zum 1.10.2022 nicht geändert wurde. Bei mehreren für sich betrachtet geringfügigen Beschäftigungen sind die Entgelte der Beschäftigung jedoch zu berücksichtigen. Entgeltbestandteile oder geldwerte Vorteile, die nach der Verordnung über die sozialversicherungsrechtliche Beurteilung von Zuwendungen des Arbeitgebers als Arbeitsentgelt (SvEV) vom Arbeitsentgelt bereits ausgenommen sind, bleiben unberücksichtigt. Andere Einnahmen (Arbeitseinkommen, Renten, Versorgungsbezüge oder andere steuerrechtliche Einkünfte) sind für die Versicherungsfreiheit nicht relevant, auch wenn sich dadurch insgesamt ein Einkommen ergibt, das oberhalb der JAEG liegt (vgl. BSG, Urteil v. 23.6.1994, 12 RK 42/92; vgl. dazu Nichtannahmebeschluss des BVerfG, Beschluss v. 25.2.2004, 1 BvR 1564/94). Zu berücksichtigen ist das Bruttoarbeitsentgelt als Anspruch, bei einer Nettolohnvereinbarung ist auf den Bruttobetrag hochzurechnen (§ 14 Abs. 2 SGB IV). Bei einer Nettolohnvereinbarung liegt dann kein Überschreiten der JAEG vor, wenn das hochgerechnete Bruttoarbeitsentgelt nach Abzug des vom Arbeitnehmer zu tragenden Beitragsanteils die JAEG nicht übersteigt (vgl. BSG, Urteil v. 19.12.1995, 12 RK 39/94).

Rz. 13

Ausgenommen von der Berücksichtigung für das Überschreiten der JAEG sind weiterhin Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden. Mit Rücksicht auf den Familienstand werden solche Arbeitsentgeltbestandteile gezahlt, die ausdrück...