Sommer, SGB V § 43 Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation / 2.4.1 Leistungsvoraussetzungen

Rz. 16

Anspruchsberechtigt sind unter Berücksichtigung der obigen Bestimmungen chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder/Jugendliche nach Krankenhausbehandlung bzw. stationärer Rehabilitationsleistung, die

• bei Beginn der Nachsorge das 14. Lebensjahr oder
• in besonders schwerwiegenden Fällen das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und
• bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind

(Ziff. 2.1 der Bestimmungen).

Indikationskriterien sind schwere Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit, bei denen

• ein komplexer Interventionsbedarf besteht und
• durch die Komplexität der verordneten Intervention bei gleichzeitig erschwerter Organisation der erforderlichen Unterstützung eine familiäre Überforderungssituation droht.

Im besonders schwerwiegenden Fällen erbringen die Krankenkassen sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen auch für Jugendliche vom 15. bis zum vollendeten 18. Lebensjahr, wenn zusätzlich zu den genannten Voraussetzungen

• aufgrund einer akuten Erkrankung, eines Unfalls oder einer Behinderung des Jugendlichen dieser nicht mehr in der Lage ist, einen altersentsprechenden Beitrag zur Selbstversorgung (wie Körperpflege, Toilettengang, An-/Ausziehen, Essen, Trinken) zu leisten und
• der Jugendliche mindestens dreimal in den vergangenen 12 Monaten wegen der dem Antrag zugrunde liegenden Diagnose stationär im Krankenhaus behandelt wurde.

Im Finalstadium einer Erkrankung (voraussichtlich nur noch begrenzte Lebenserwartung von Wochen oder wenigen Monaten) wird die Indikation zur Inanspruchnahme von sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen als gegeben angesehen (Ziff. 2 der Bestimmungen); dies gilt gleichermaßen für Kinder von 0 bis zum 14. Lebensjahr wie auch für Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr. In dieser Phase der Erkrankung wird ein erhöhter Bedarf an Koordination komplexer Interventionen sowie von Motivierung und Unterstützung der Angehörigen eines sterbenden Kindes/Jugendlichen unterstellt.

Aufgaben, die bisher von Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen beim Übergang von der stationären zur ambulanten Versorgung wahrgenommen wurden, werden auch künftig von diesen wahrgenommen und nicht durch sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen ersetzt (Ziff. 2.4 der Bestimmungen).