Sommer, SGB V § 39 Krankenhausbehandlung / 2.9 Verfahrensfragen

2.9.1 Im Verhältnis Versicherter – Krankenkasse

Rz. 61

Die Krankenhausbehandlung muss grundsätzlich beantragt werden. Der Antrag ist in der Praxis in der vom Versicherten an die Krankenkasse übermittelten Verordnung von Krankenhausbehandlung nach § 73 Abs. 2 Nr. 7 durch den Vertragsarzt zu sehen (vgl. Rz. 24), dem nach § 39 Abs. 2 die Einweisung in ein Krankenhaus obliegt. Die Verordnung durch einen Vertragsarzt ist – von Notfällen abgesehen – Voraussetzung der von der Krankenkasse geschuldeten Krankenhausbehandlung. Hat die Behandlung noch nicht stattgefunden, ergeht die Entscheidung der Krankenkasse sodann als Verwaltungsakt mit entsprechender Begründung und kann mit dem Widerspruch angegriffen werden (BSG, Urteil v. 13.5.2004, B 3 KR 18/03 R). Befindet sich der Versicherte bereits im Krankenhaus, wird sein Anspruch auf Krankenhausbehandlung sodann durch die Entscheidung des Krankenhausarztes über die Aufnahme erstmalig und durch die jeweils geplanten und durchgeführten Behandlungsschritte fortlaufend konkretisiert. Die Krankenkasse ist bei Erfüllung der versicherungs- und der leistungsrechtlichen Voraussetzung aufgrund des Sachleistungsprinzips verpflichtet, die entstehenden Kosten zu tragen (BSG, Urteil v. 17.5.2000, B 3 KR 33/99 R).

Rz. 62

Die Krankenkasse ist an die Entscheidung gegenüber dem Versicherten gebunden, weil der Versicherte grundsätzlich auf die Rechtmäßigkeit der Inanspruchnahme der Leistung vertrauen darf. Von Vertrauen kann allerdings dann keine Rede sein, wenn dem Versicherten schon bei Beginn der Behandlung bewusst war, dass er diese Behandlung selbst zahlen und später einen Erstattungsanspruch beantragen muss (BSG, Urteil v. 9.10.2001, B 1 KR 26/99 R). Einen etwaigen Streit um die Leistungspflicht müssen die Leistungserbringer oder Kostenträger unmittelbar mit der Krankenkasse austragen. Auch § 13 Abs. 3 gibt dem Versicherten keine Handhabe, die Feststellung der Leistungspflicht der Krankenkasse gegenüber dem Leistungserbringer zu betreiben (BSG, Urteil v. 9.10.2001, B 1 KR 6/01 R, m. w. N.). Ist wegen Dringlichkeit der Behandlung keine vorherige Entscheidung der Krankenkasse möglich, entscheiden das zugelassene Krankenhaus und dessen Ärzte nach den vertraglichen Vereinbarungen mit den Kassen mit Wirkung für die Krankenkassen über die Krankenhausaufnahme des Versicherten sowie die erforderlichen Behandlungsmaßnahmen (BSG, Urteil v. 17.5.2000, B 3 KR 33/99 R).

Rz. 63

Im sozialgerichtlichen Rechtsstreit des Versicherten mit seiner Krankenkasse über den Anspruch auf stationäre Behandlung im Krankenhaus ist eine notwendige Beiladung des Krankenhauses nach § 75 Abs. 2 SGG nicht erforderlich; dies gilt auch dann, wenn sich der Versicherte bzw. ein betroffener Angehöriger bereits im Krankenhaus aufhält (BSG, Urteil v. 12.10.1988, 3/8 RK 19/86; Urteil v. 26.2.1992, 1 RK 4/91).

2.9.2 Im Verhältnis Krankenhaus – Krankenkasse

Rz. 64

Erweist sich die Entscheidung nachträglich als unrichtig, muss sich die Krankenkasse mit dem Leistungserbringer auseinandersetzen und dort ihre Einwendungen gegen die Rechtmäßigkeit der Leistungserbringung geltend machen. Allerdings entfällt die Bindung der Entscheidung des Krankenhauses dann, wenn der Krankenhausarzt vorausschauend hätte erkennen können, dass die geklagten Beschwerden nicht die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung begründen (näher oben Rz. 26 f.).

Rz. 65

Können sich Krankenkasse und Krankenhaus über die Vergütungsansprüche nicht einigen, muss das Krankenhaus seine Ansprüche im Wege der allgemeinen Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) geltend machen. Eines Vorverfahrens bedarf es nicht. Allerdings sah der zum 1.8.2013 eingeführte § 17c Abs. 4b Satz 3 KHG a. F. in Abrechnungsstreitigkeiten mit einem unter 2.000,00 EUR liegenden Streitgegenstand ein obligatorisches Schlichtungsverfahren vor einem Schlichtungsausschuss vor. Mit Wirkung zum 1.1. 2016 wurde dieses Schlichtungsverfahren wieder abgeschafft.

Nunmehr sieht § 17c Abs. 2b KHG vor, dass eine gerichtliche Überprüfung einer Krankenhausabrechnung über die Versorgung von Patientinnen und Patienten, die nach Inkrafttreten der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV) oder deren Festsetzung durch die Schiedsstelle aufgenommen werden,, wenn vor der Klageerhebung die Rechtmäßigkeit der Abrechnung einzelfallbezogen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus erörtert worden ist. Aktuell hat die Schiedsstelle mit Beschluss vom 22.6.2021 eine neue Prüfverfahrensvereinbarung festgesetzt, die für die Überprüfung bei Patienten mit Aufnahme ab dem 1.1.2022 gilt. Nach § 7 Abs. 2 Satz 9 PrüfvV 2022 erfolgte bei unvollständiger Übermittlung von Unterlagen nicht mehr eine Kürzung auf den strittigen Betrag, sondern eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD) auf der Basis der vorliegenden Unterlagen. Für den Fall, dass gar keine Unterlagen an den MD innerhalb der Frist übermittelt werden, gilt der Fall als erörtert und das Krankenhaus ist mit etwaigen Einwendungen und Tatsachenvortrag ausgeschlossen (§ 7 Abs. 2 Satz 10 PrüfvV 2022). Zudem is...