Sommer, SGB V § 39 Krankenhausbehandlung / 2.8 Zuzahlungspflicht des Versicherten

Rz. 50

Die Zuzahlung des Versicherten bei vollstationärer Krankenhausbehandlung wurde zum 1.1.1983 schon durch § 184 Abs. 3 RVO eingeführt. Sie stellt eine Form der Selbstbeteiligung dar, die das Gesetz auch in anderen Fällen wie z. B. bei der Verordnung von Arzneimitteln oder anderen Leistungen beinhaltet (vgl. näher Sommer, § 43c Rz. 4). Die Höhe der Zuzahlung ist durch verschiedene Gesetze mehrfach geändert worden. Bis zum 31.12.2003 zahlten über 18 Jahre alte Versicherte bei vollstationärer Krankenhausbehandlung von deren Beginn an für längstens 14 Tage 9,00 EUR je Kalendertag. Es kam demnach eine Höchstbeteiligung von 126,00 EUR in Betracht.

Rz. 51

Seit 1.1.2004 gilt auch bei Krankenhausleistungen die neue Zuzahlung nach dem GMG. Versicherte müssen nun den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag, d. h. für jeden angefangenen Behandlungstag, also auch für den Aufnahme- und Entlassungstag (BSG, Urteil v. 19.2.2002, B 1 KR 32/00 R) pro Tag 10,00 EUR zahlen. Die Zuzahlung ist nicht mehr auf 14 Tage begrenzt, sondern längstens sind für 28 Tage jeweils 10,00 EUR pro Tag, maximal also 280,00 EUR zu zahlen. Die Zuzahlungen zu Krankenhausleistungen sind im Gegensatz zum früheren Recht in die Belastungsgrenzen (§ 62) einbezogen. Die ursprünglich im Entwurf des GMG beabsichtigte Streichung der möglichen Anrechnung von Zuzahlungen zu stationären Maßnahmen in der Rentenversicherung und bei Anschlussrehabilitation (BT-Drs. 15/1525 S. 10) ist aufgrund der Beschlussempfehlung und des Berichts des Ausschusses für Gesundheit und Soziale Sicherung (BT-Drs. 15/1584 und 15/1600) nicht Gesetz geworden. Die Zuzahlung ist eine Form der Selbstbeteiligung des Versicherten, der damit zur Kostensenkung in der gesetzlichen Krankenversicherung seinen Beitrag leisten soll. Mit der Zuzahlung soll das Leistungsverhalten des Versicherten derart gesteuert werden, dass sein Kostenbewusstsein gestärkt und er zu einer wirtschaftlichen Inanspruchnahme der Leistung veranlasst wird (BSG, Urteil v. 7.12.2006, B 3 KR 29/05 R).

Rz. 52

Die Zuzahlungspflicht besteht nicht bei

• teilstationärer oder vor- oder nachstationärer Krankenhausbehandlung,
• Krankenhausbehandlung zulasten der Unfallversicherung (berufsgenossenschaftliche Heilbehandlung),
• Krankenhausbehandlung wegen anerkannter Schädigungsfolgen für Berechtigte und Leistungsempfänger nach dem BVG (vgl. § 11 BVG),
• Krankenhausbehandlung von Personen, die nur nach versorgungsrechtlichen Vorschriften anspruchsberechtigt sind (vgl. § 18c BVG),
• Entbindungsanstaltspflege.

Allgemein gilt die Zuzahlungspflicht nicht für Versicherte bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres.

Keine Zuzahlungspflicht besteht bei im Krankenhaus nicht vollstationär durchgeführten Behandlungsmaßnahmen wie der Dialysebehandlung oder der Chemotherapie (BSG, Urteil v. 20.12.1078, 3 RK 40/78).

Rz. 53

Mehrere Krankenhausaufenthalte innerhalb eines Kalenderjahres sind bis zur Ausschöpfung der Höchstdauer zusammenzurechnen. Eine erneute Zuzahlung entfällt, wenn bei einem früheren Aufenthalt bereits die Gesamtdauer der Zuzahlung von 28 Tagen erreicht wurde. Ist die 28-tägige Zuzahlungspflicht bereits erfüllt, so tritt bei ununterbrochener Krankenhausbehandlung auch dann keine neue Zahlungspflicht ein, wenn ein neues Kalenderjahr beginnt. Das Gleiche gilt, wenn bei einer während der letzten 28 Tage des Kalenderjahres beginnenden Krankenhausbehandlung, die sich in das neue Kalenderjahr hinein erstreckt, keine Zuzahlung mehr zu leisten war. Die im alten Kalenderjahr erfüllte Zuzahlungspflicht wirkt auch in diesem Fall der ununterbrochenen Krankenhausbehandlung in das neue Kalenderjahr hinein. Erst eine erneute Krankenhausbehandlung im neuen Kalenderjahr würde wieder eine neue Zuzahlungspflicht auslösen. Ist dagegen beim Jahreswechsel die Höchstgrenze der Zuzahlungspflicht noch nicht erschöpft, so besteht die Zahlungspflicht fort, allerdings ist ab Jahresbeginn auf die Höchstgrenze des neuen Jahres abzustellen (überwiegende Ansicht, vgl. z. B. Schmidt, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 39 SGB V Rz. 425; Knispel, in: BeckOK SGB V, § 39 Rz. 95; Wahl, a. a. O., Rz. 198; a. A. Becker, a. a. O., § 39 Rz. 42). Wird im Anschluss an eine solche sich über den Jahreswechsel erstreckende Krankenhausbehandlung im neuen Kalenderjahr wieder erneut Krankenhausbehandlung erforderlich, so ist die während des neuen Kalenderjahres erfolgte Zuzahlung anzurechnen.

Rz. 54

Über die Krankenhausbehandlung hinaus sind auf die 28-tägige Zuzahlungspflicht die im Rahmen weiterer medizinischer Maßnahmen geleisteten Zuzahlungen anzurechnen. Als solche Maßnahmen kommen in Betracht:

• eine der Krankenhausbehandlung vergleichbare Maßnahme des Kranken- oder Rentenversicherungsträgers (vgl. § 40 Abs. 6 Satz 1, § 32 Abs. 1 Satz 2 SGB VI),
• eine sich an die Krankenhausbehandlung ergänzend anschließende Maßnahme des Kranken- oder Rentenversicherungsträgers (vgl. ebenfalls die vorgenannten Vorschriften).

Rz. 55

Zeiten, für die eine Zuzahlungspflicht wegen Bezuges von Übergang...