Sommer, SGB V § 32 Heilmittel

0 Rechtsentwicklung

 

Rz. 1

Das zum 1.1.1993 in Kraft getretene GSG hat zu einigen eher technischen Änderungen und Ergänzungen im Bereich des Abs. 2 geführt.

 

Rz. 2

Durch das 2. GKV-NOG v. 23.6.1997 (BGBl. I S. 1520) ist der Anteil der Zuzahlung von 10 auf 15 v. H. erhöht worden.

 

Rz. 3

Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) hat Abs. 1 um einen Satz erweitert. In Abs. 2 Satz 1 sind die Wörter "eine Zuzahlung von 15 vom Hundert" im Hinblick auf die nun einheitliche Zuzahlungsregelung in den §§ 61 und 62 SGB V durch die Wörter "als Zuzahlung den sich nach § 61 ergebenden Betrag" ersetzt worden.

Art. 1 Nr. 5 des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 2983) hat mit Wirkung zum 1.1.2012 Abs. 1a eingefügt. Dieser ist durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) mit Wirkung zum 23.7.2015 neu gefasst worden. Mit den Änderungen sollen die Aufgaben und Spielräume des Gemeinsamen Bundesausschusses normenklar gesetzlich geregelt werden.

1 Allgemeines

 

Rz. 4

Die Vorschrift knüpft an den früheren § 182 Abs. 1 Nr. 1b RVO an. Während das SGB V den Begriff des Hilfsmittels in § 33 Abs. 1 Satz 1 näher umreißt, fehlt im Gesetz eine Definition dafür, was unter einem Heilmittel zu verstehen ist. Grundsätzlich erfasst der Begriff alle persönlichen medizinischen Dienstleistungen, die von nichtärztlichen, nach § 124 zugelassenen Leistungserbringern erbracht werden. Begrenzt wird der Anspruch lediglich durch den Leistungsausschluss nach § 34 Abs. 4. Nach der Rechtsprechung sind Heilmittel i. S. v. § 32 alle ärztlich verordneten Dienstleistungen, die einem Heilzweck dienen oder einen Heilerfolg sichern und nur von entsprechend ausgebildeten Personen erbracht werden dürfen (vgl. BSGE 100 S. 103 m. w. N. – "Lorenzos Öl"; BSG, Urteil v. 8.11.2011, B 1 KR 20/10 R – eiweißreduzierte Diätnahrung wird nicht als Dienstleistung verordnet). Die gemäß § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 6 i. V. m. § 34 Abs. 2 und § 138 beschlossenen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinien) definieren Heilmittel als persönlich zu erbringende medizinische Leistungen in Form von einzelnen Maßnahmen der Physikalischen Therapie, der Podologischen Therapie, der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sowie der Ergotherapie. Für die nähere begriffliche Konkretisierung kann auch auf § 30 SGB VII zurückgegriffen werden, da darin der Begriff der Heilmittel entsprechend der Praxis, die sich in der gesetzlichen Krankenversicherung herausgebildet hat, umschrieben wird (BR-Drs. 13/2204 S. 83). Danach sind Heilmittel "alle ärztlich verordneten Dienstleistungen, die einem Heilzweck dienen oder einen Erfolg sichern und nur von entsprechend ausgebildeten Personen erbracht werden dürfen. Hierzu gehören insbesondere Maßnahmen der physikalischen Therapie sowie der Sprach- und Beschäftigungstherapie". Entscheidend ist demnach (nur) die Art der veranlassten Maßnahme und nicht deren funktionale Beziehung zur Krankenbehandlung (vgl. hierzu insgesamt BSG, Urteil v. 28.6.2001, B 3 KR 3/00 R, sowie Urteil v. 19.10.2004, B 1 KR 28/02 R, jeweils m. w. N.).

2 Rechtspraxis

2.1 Leistungsanspruch (Abs. 1)

 

Rz. 5

Der Versicherte hat einen Sachleistungsanspruch auf Versorgung mit Heilmitteln, soweit sie nicht nach § 34 ausgeschlossen sind. § 34 Abs. 4 ist Ermächtigungsgrundlage zum Erlass einer Rechtsverordnung, nach der Heilmittel (§ 32) und Hilfsmittel (§ 33) von der Kostenpflicht der gesetzlichen Krankenkasse ausgeschlossen werden können. Voraussetzung dafür ist, dass es sich um Heil- und Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis (Bagatellmittel) handelt.

 

Rz. 6

Abs. 4 Satz 2 ermächtigt zudem, geringfügige Kosten der notwendigen Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie der Ausbildung im Gebrauch der Heilmittel von der Leistungspflicht der Krankenkasse auszuschließen.

 

Rz. 7

Von der Verordnungsermächtigung ist bislang für Heilmittel kein Gebrauch gemacht worden. Der Leistungsanspruch ist aber durch die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinien) konkretisiert worden. Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss gemäß § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 6 i. V. m. § 34 Abs. 2 und § 138 beschlossenen Richtlinien dienen der Sicherung einer nach den Regeln der ärztlichen Kunst und unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit Heilmitteln.

Der Gemeinsame Bundesausschuss kann jedoch gemäß § 32 Abs. 1 Satz 2 aufgrund der ihm durch § 92 zugewiesenen Befugnisse in den Heilmittel-RL bestimmte Heilmittel vom Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung ausschließen.

 

R...

Das ist nur ein Ausschnitt aus dem Produkt Haufe Personal Office Platin. Sie wollen mehr? Dann testen Sie hier live & unverbindlich Haufe Personal Office Platin 30 Minuten lang und lesen Sie den gesamten Artikel.


Meistgelesene beiträge