Sommer, SGB V § 61 Zuzahlungen

0 Rechtsentwicklung

 

Rz. 1

Die Vorschrift ist durch Art. 1 des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) zum 1.1.2004 vollständig neu gefasst worden und hat die durch das GRG seit 1.1.1989 geltende Fassung, die mehrere gesetzliche Änderungen erfahren hatte, abgelöst.

1 Allgemeines

 

Rz. 1a

Die Vorschrift fasst die Zuzahlungsregelungen zusammen. Die einzelnen Zuzahlungsvorschriften beziehen sich darauf und sorgen für die notwendige Rechtsklarheit. Es bedarf insofern in den Einzelvorschriften nicht ständiger Wiederholungen des Satzes 1 (vgl. BT-Drs. 15/1525 S. 95). Es gilt jedoch weiterhin eine Belastungsgrenze (vgl. die Komm. zu § 62), die den Versicherten vor einer Überforderung durch Zuzahlungen schützt.

Die Vorschrift beinhaltet 3 verschiedene Arten der Zuzahlung:

  • Einen Vom-Hundert-Satz des Abgabepreises der Leistung, begrenzt durch einen in Euro benannten Mindest- und Höchstwert (Satz 1),
  • einen in Euro benannten Betrag je Kalendertag (Satz 2) und
  • einen Vom-Hundert-Satz der Kosten in Verbindung mit einem fixen in Euro benannten Wert je Verordnung (Satz 3).

Die Regelung in Satz 1 ist der Normalfall, während die Vorschriften in Satz 2 und 3 Spezialregelungen für bestimmte Arten der Versorgung beinhalten.

Eine vollständige Befreiung, wie in § 61 a. F. bei geringen Bruttoeinnahmen bzw. beim Bezug bestimmter Sozialleistungen, ist im geltenden Recht nicht enthalten.

§ 61 ist abschließend für alle Krankenkassen gleichermaßen verbindlich, damit die Zuzahlungsregelungen nicht als Mittel des Wettbewerbs eingesetzt werden können und das Verhalten der Versicherten beim Zugriff auf die gesetzlichen Leistungen gesteuert wird.

Den Zahlungsweg bei Zuzahlungen regelt § 43c. Die Zuzahlungen sind grundsätzlich vom Leistungserbringer einzuziehen und mit dessen Zahlungsanspruch gegen die Krankenkasse bzw. Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung zu verrechnen. Eine Verpflichtung des Leistungserbringers, die Zuzahlungen mit Zwangsmitteln einzuziehen, besteht nicht. Er hat lediglich den Versicherten im Fall der Nichtzahlung mit gesonderter schriftlicher Aufforderung zur Zahlung zu mahnen. Wenn der Versicherte nicht zahlt, hat die Krankenkasse die Forderung einzuziehen.

Für Hilfsmittel schließt § 33 Abs. 8 Satz 2 HS 2 die Einziehung durch die Krankenkasse aus. Das Inkassorisiko trägt der Leistungserbringer.

Ein besonderes Einzugsverfahren ist für Zuzahlungen bei stationärer Krankenhausbehandlung geregelt (§ 43c Abs. 3). Ein Einzug durch die Krankenkasse ist ausgeschlossen. Vielmehr ziehen die Krankenhäuser im Auftrag der Krankenkassen die Zuzahlung als Beliehene ein (§ 43c Abs. 3 Satz 3 bis 5). Dafür erhalten die Krankenhäuser eine angemessene Kostenpauschale (§ 43c Abs. 3 Satz 6).

Für Versicherte, die an besonderen Versorgungsformen nach §§ 63, 73b137f oder 140a teilnehmen, kann die Krankenkasse in ihrer Satzung Zuzahlungsermäßigungen vorsehen (§ 53 Abs. 3 Satz 2). Auch kann sie für Arzneimittel, für die eine Vereinbarung nach § 130a Abs. 8 besteht, die Zuzahlung um die Hälfte ermäßigen oder aufheben, wenn hieraus Einsparungen zu erwarten sind (vgl. § 31 Abs. 3 Satz 5).

2 Rechtspraxis

2.1 Allgemeine Zuzahlungshöhe

 

Rz. 2

Jeder Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung, der entsprechende Leistungen nach dem SGB V in Anspruch nimmt, hat einen Teil der Kosten zu tragen.

Versicherte über 18 Jahre haben bei allen Leistungen 10 % des Abgabepreises, jedoch mindestens 5,00 EUR und höchstens 10,00 EUR, zuzuzahlen. Dies gilt insbesondere für Arznei- und Verbandmittel sowie in die Versorgung mit Arzneimitteln einbezogene Medizinprodukte, wobei die Zuzahlung auf die Kosten des Mittels begrenzt ist (Satz 1). Dabei ist zwischen 4 verschiedenen Möglichkeiten zu unterscheiden:

  • Bei einem Abgabepreis unter 5,00 EUR ist nur der tatsächliche Abgabepreis zu zahlen.
  • Liegt der Abgabepreis zwischen 5,00 und 50,00 EUR, ist eine Zuzahlung von 5,00 EUR zu leisten.
  • Bei einem Abgabepreis über 50,00 bis 100,00 EUR beträgt die Zuzahlung des Versicherten 10 % des Abgabepreises.
  • Bei einem Abgabepreis von über 100,00 EUR hat der Versicherte immer 10,00 EUR als Zuzahlung zu leisten, wobei die Prozent-Regel insoweit verdrängt wird.

Liegt der Festbetrag unterhalb des Apothekenabgabepreises, ist der Festbetrag für die Ermittlung der Zuzahlungshöhe maßgebend. Die Zuzahlung zu Arznei- und Verbandmitteln ist zu jedem verordneten Mittel zu leisten, auch wenn ein Rezept mehrere Verordnungen enthält. Für Sondennahrung oder Krankenkost bemisst sich die Zuzahlung am Gesamtwert der Verordnung je Verordnungszeile.

Die Zuzahlung im Rahmen der Empfängnisverhütung bezieht sich auf die Versorgung mit empfängnisverhütenden verschreibungspflichtigen Mitteln für Versicherte bis zum vollendeten 20. Lebensjahr, soweit sie ärztlich verordnet werden (§ 24a Abs. 2).

Die umstrittene Praxisgebühr, geregelt in § 28 Abs. 4 Satz 1 (i. d. F. d. GMG) i. V. m. § 61 Satz 2, die für jeden Besuch eines Arztes, Zahnarztes bzw. Psychotherapeuten je Kalendervierteljahr zu zahlen war, wenn keine Überweisung eines anderen Arztes, Zahnarztes bzw. Psychotherapeuten aus de...

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