Sommer, SGB V § 61 Zuzahlungen

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist durch Art. 1 des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) zum 1.1.2004 vollständig neu gefasst worden und hat die durch das GRG seit 1.1.1989 geltende Fassung, die mehrere gesetzliche Änderungen erfahren hatte, abgelöst.

Rz. 1a

Art. 1 Nr. 6 des Gesetzes zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung (Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz – GKV-IPReG) v. 23.10.2020 (BGBl. I S. 2020) hat mit Wirkung zum 29.10.2020 Satz 2 ergänzt. Es handelt sich um Folgeänderungen zur Einführung des Anspruchs auf außerklinische Intensivpflege.

Rz. 1b

Art 2. Nr. 4 des Gesetzes zur Bekämpfung von Lieferengpässen bei patentfreien Arzneimitteln und zur Verbesserung der Versorgung mit Kinderarzneimitteln (Arzneimittel-Lieferengpassbekämpfungs- und Versorgungsverbesserungsgesetz – ALBVVG) v. 19.7.2023 (BGBl. I Nr. 197) hat der Vorschrift mit Wirkung zum 1.2.2024 die Sätze 5 und 6 angefügt. Es werden die Zuzahlungen in den Fällen

• des Austauschs des verschriebenen Arzneimittels gegen mehrere Einzelpackungen (Satz 5) und
• der Abgabe einer Teilmenge aus der verschriebenen Packung (Satz 6)

geregelt.

1 Allgemeines

Rz. 2

Die Vorschrift fasst den größten Teil der Zuzahlungsregelungen zusammen (Albers, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 61 Rz. 8). Die einzelnen Zuzahlungsvorschriften beziehen sich darauf und sorgen für die notwendige Rechtsklarheit. Es bedarf insofern in den Einzelvorschriften nicht ständiger Wiederholungen des Satzes 1 (vgl. BT-Drs. 15/1525 S. 95). Es gilt jedoch weiterhin eine Belastungsgrenze (vgl. die Komm. zu § 62), die den Versicherten vor einer Überforderung durch Zuzahlungen schützt.

Die Vorschrift enthält 3 verschiedene Arten der Zuzahlung:

• Einen Vom-Hundert-Satz des Abgabepreises der Leistung, begrenzt durch einen in Euro benannten Mindest- und Höchstwert (Satz 1),
• einen in Euro benannten Betrag je Kalendertag (Satz 2) und
• einen Vom-Hundert-Satz der Kosten in Verbindung mit einem fixen in Euro benannten Wert je Verordnung (Satz 3).

Die Regelung in Satz 1 ist der Normalfall, während die Vorschriften in Satz 2 und 3 Spezialregelungen für bestimmte Arten der Versorgung beinhalten.

Eine vollständige Befreiung, wie in § 61 a. F. bei geringen Bruttoeinnahmen bzw. beim Bezug bestimmter Sozialleistungen, ist im geltenden Recht nicht enthalten.

§ 61 ist abschließend für alle Krankenkassen gleichermaßen verbindlich, damit die Zuzahlungsregelungen nicht als Mittel des Wettbewerbs eingesetzt werden können und das Verhalten der Versicherten beim Zugriff auf die gesetzlichen Leistungen gesteuert wird.

Für Versicherte, die an besonderen Versorgungsformen nach §§ 63, 73b, 137f oder 140a teilnehmen, kann die Krankenkasse in ihrer Satzung Zuzahlungsermäßigungen vorsehen (§ 53 Abs. 3 Satz 2). Auch kann sie für Arzneimittel, für die eine Vereinbarung nach § 130a Abs. 8 besteht, die Zuzahlung um die Hälfte ermäßigen oder aufheben, wenn hieraus Einsparungen zu erwarten sind (vgl. § 31 Abs. 3 Satz 5).

2 Rechtspraxis

2.1 Allgemeine Zuzahlungshöhe (Satz 1)

Rz. 2a

Jeder Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung, der entsprechende Leistungen nach dem SGB V in Anspruch nimmt, hat einen Teil der Kosten zu tragen.

Versicherte über 18 Jahre haben bei allen Leistungen 10 % des Abgabepreises, jedoch mindestens 5,00 EUR und höchstens 10,00 EUR, zuzuzahlen. Dies gilt insbesondere für Arznei- und Verbandmittel sowie in die Versorgung mit Arzneimitteln einbezogene Medizinprodukte, wobei die Zuzahlung auf die Kosten des Mittels begrenzt ist. Dabei ist zwischen 4 verschiedenen Möglichkeiten zu unterscheiden:

• Bei einem Abgabepreis unter 5,00 EUR ist nur der tatsächliche Abgabepreis zu zahlen.
• Liegt der Abgabepreis zwischen 5,00 und 50,00 EUR, ist eine Zuzahlung von 5,00 EUR zu leisten.
• Bei einem Abgabepreis über 50,00 bis 100,00 EUR beträgt die Zuzahlung des Versicherten 10 % des Abgabepreises.
• Bei einem Abgabepreis von über 100,00 EUR hat der Versicherte immer 10,00 EUR als Zuzahlung zu leisten, wobei die Prozent-Regel insoweit verdrängt wird.

Liegt der Festbetrag unterhalb des Apothekenabgabepreises, ist der Festbetrag für die Ermittlung der Zuzahlungshöhe maßgebend. Die Zuzahlung zu Arznei- und Verbandmitteln ist zu jedem verordneten Mittel zu leisten, auch wenn ein Rezept mehrere Verordnungen enthält. Für Sondennahrung oder Krankenkost bemisst sich die Zuzahlung am Gesamtwert der Verordnung je Verordnungszeile.

Die Zuzahlung im Rahmen der Empfängnisverhütung bezieht sich auf die Versorgung mit empfängnisverhütenden verschreibungspflichtigen Mitteln für Versicherte bis zum vollendeten 20. Lebensjahr, soweit sie ärztlich verordnet werden (§ 24a Abs. 2).

Bei Fahrtkosten (§ 60) fällt eine Zuzahlung von 10 %, nicht mehr als 10,00 und nicht weniger als 5,00 EUR an, und zwar für jede Fahrt. (vgl. Komm. zu § 60).

Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind generell von allen Zuzahlungen befreit, ausgenommen sind Fahrkosten. Dabei ist eine Befreiung für diesen Per...