Sommer, SGB V § 280 Finanzierung, Haushalt, Aufsicht / 2 Rechtspraxis

2.1 Finanzierung(Abs. 1)

Rz. 5

Die erforderlichen Mittel zur Finanzierung der Aufgaben des MD werden von den Krankenkassen durch eine Umlage aufgebracht (Satz 1). Aufgaben des MD sind die gesetzlich zugewiesenen gutachterlichen Prüfaufgaben nach § 275 Abs. 1 bis 3b und nach §§ 275a bis 275d. Umlagepflichtige Krankenkassen sind die Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen, die Landwirtschaftliche Krankenkasse, die Ersatzkassen und die BAHN-BKK (§ 279 Abs. 4 Satz 1).

Rz. 6

Von der Umlagefinanzierung ausgenommen sind die Prüfungen nach

• § 275 Abs. 4 (Hinzuziehung für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse),
• § 275a Abs. 4 (Kontrollen für die Krankenhausplanung zuständigen Stellen der Länder).

Die Kosten werden aufwandsorientiert vom jeweiligen Auftraggeber getragen. Andere Aufgaben als die gesetzlich zugewiesenen dürfen nicht aus der Umlage finanziert werden (z. B. Vermögensbildung des MD). Der Gesetzgeber hat sich für die Umlage anstelle einer nutzerorientierten Finanzierung entschieden, um eine gleichmäßige Inanspruchnahme des MD durch alle Kassenarten sicherzustellen (BT-Drs. 11/2237).

Rz. 7

Die erforderlichen Mittel werden im Verhältnis der Zahl der Mitglieder der einzelnen Krankenkassen mit Wohnort im Einzugsbereich des MD (Wohnortprinzip; BT-Drs. 16/3100) aufgeteilt (Satz 2). Eine Finanzierung des MD nach dem Umfang der Inanspruchnahme hat der Gesetzgeber bewusst ausgeschlossen, damit eine Inanspruchnahme nicht nach "Kassenlage" der Krankenkasse erfolgt (Strack, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl., Stand: 1.1.2016, § 281 Rz. 7). Damit kann der MD eingesetzt werden, wenn es im Einzelfall oder im Rahmen einer allgemeinen Beratung erforderlich ist.

Rz. 8

Die erforderliche Umlage ist nach dem Vordruck KM 6 der Statistik über die Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung jeweils zum 1.7. eines Jahres aufzuteilen (Satz 3).

Rz. 9

Die Pflegekassen tragen die Hälfte der Umlage (Satz 4). Die Hauptaufgaben des MD für die Pflegeversicherung sind die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit (§ 18 SGB XI), die Qualitätssicherung im stationären Bereich (§§ 112 f. SGB XI) und die Erstellung von diversen Berichten und Empfehlungen im medizinisch-pflegerischen Leistungs- und Qualitätssektor. Wegen der starken Inanspruchnahme des MD durch die Pflegeversicherung – mit steigender Tendenz aufgrund der demographischen Entwicklung – hat sich der Gesetzgeber für eine "pauschale" Abgeltung der Kosten entschieden.

Rz. 10-13

(unbesetzt)

2.2 Nutzerentgelte (Abs. 2)

Rz. 14

Die Krankenkassen können den MD insbesondere für

• allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten,
• Fragen der Qualitätssicherung,
• Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und
• Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse,

zu Rate ziehen (§ 275 Abs. 4 Satz 1). Entsprechende Leistungen des MD oder anderer Gutachterdienste werden vom jeweiligen Auftraggeber durch ein aufwandorientiertes Nutzerentgelt vergütet (Satz 1). Hintergrund ist eine stärker wettbewerbsorientierte Ausrichtung des MD (BT-Drs. 16/3100). Das Nutzerentgelt ist in Höhe des tatsächlich entstandenen persönlichen und sächlichen Verwaltungsaufwandes zu berechnen.

Rz. 15

Der MD kann auch von den für die Krankenhausplanung zuständigen Stellen der Länder mit Kontrollen beauftragt werden (§ 275a Abs. 4). Geprüft werden landesrechtlich vorgesehene Qualitätsanforderungen. Entsprechende Leistungen des MD werden nutzerfinanziert und sind vom jeweiligen Auftraggeber durch ein aufwandorientiertes Nutzerentgelt zu vergüten (Satz 2).

Rz. 16

Umlagemittel dürfen nicht zur Finanzierung der Aufgaben nach § 275 Abs. 4 verwendet werden (Satz 3). Die Einnahmen dürfen auch nicht i. S. einer Querfinanzierung verwendet werden, um die Umlage zu senken (Hess, in: KassKomm-SGB, SGB V, § 281 Rz. 2a).

Rz. 17

Werden dem MD Aufgaben übertragen, die die Prüfung von Ansprüchen gegenüber anderen Stellen (z. B. Deutsche Rentenversicherung) betreffen, die nicht an der Umlage beteiligt sind, sind die tatsächlichen Kosten von diesen Stellen zu erstatten (Satz 4). Eine spezifische örtliche Zuständigkeit ist dabei nicht zu beachten (BSG, Urteil v. 17.12.2013, B 1 KR 52/12 R). Entsprechende Aufgaben sind auf die medizinische Beratung zur Prüfung von konkreten Leistungsvoraussetzungen beschränkt.

2.3 Haushalts- und Rechnungswesen (Abs. 3)

Rz. 18

Für den MD gelten die Vorschriften des SGB IV über die Haushalts- und Rechnungsführung der Sozialversicherungsträger einschließlich der dazu erlassenen Rechtsverordnungen entsprechend (Satz 1). Für jedes Haushaltsjahr ist ein Haushaltsplan zu erstellen, der vom Vorstand aufgestellt und vom Verwaltungsrat festgestellt wird.

Rz. 18a

Der Haushaltsplan bedarf der Genehmigung der Aufsichtsbehörde (Satz 2). Der vom Vorstand aufgestellte ...