0 Rechtsentwicklung

 

Rz. 1

Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 eingeführt. Die Norm fasst die Aufgaben des Organs Verwaltungsrat abschließend zusammen.

 

Rz. 2

Das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) hat Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 zum 1.7.2008 redaktionell an die Errichtung des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen angepasst.

 

Rz. 3

Das Dritte Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften v. 7.8.2013 (BGBl. I S. 3108) hat zum 13.8.2013 in Abs. 1 den Satz 3 neu eingefügt. Danach gilt § 35a Abs. 6a SGB IV entsprechend. Die Regelungen über den Zustimmungsvorbehalt für Vorstandsdienstverträge werden auf die Geschäftsführer der Medizinischen Dienste der Krankenkassen (MDK) übertragen, die von den Verwaltungsräten des MDK gewählt werden.

 

Rz. 3a

Das Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) v. 14.12.2019 (BGBl. I S. 2789) hat die Vorschrift mit Wirkung zum 1.1.2020 unter der Überschrift "Finanzierung, Haushalt, Aufsicht" vollständig neu gefasst. Die Neufassung geht mit den organisatorischen Änderungen der Medizinischen Dienste (MD) einher.

1 Allgemeines

 

Rz. 4

Die Vorschrift regelt die Finanzierung, die Haushalts- und Rechnungsführung und die Rechtsaufsicht des MD. Sie verweist auf die gültigen Vorschriften für das Haushalts- und Rechnungswesen in der Sozialversicherung.

2 Rechtspraxis

2.1 Finanzierung(Abs. 1)

 

Rz. 5

Die erforderlichen Mittel zur Finanzierung der Aufgaben des MD werden von den Krankenkassen durch eine Umlage aufgebracht (Satz 1). Aufgaben des MD sind die gesetzlich zugewiesenen gutachterlichen Prüfaufgaben nach § 275 Abs. 1 bis 3b und nach §§ 275a bis 275d. Umlagepflichtige Krankenkassen sind die Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen, die Landwirtschaftliche Krankenkasse, die Ersatzkassen und die BAHN-BKK (§ 279 Abs. 4 Satz 1).

 

Rz. 6

Von der Umlagefinanzierung ausgenommen sind die Prüfungen nach

  • § 275 Abs. 4 (Hinzuziehung für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse),
  • § 275a Abs. 4 (Kontrollen für die Krankenhausplanung zuständigen Stellen der Länder).

Die Kosten werden aufwandsorientiert vom jeweiligen Auftraggeber getragen. Andere Aufgaben als die gesetzlich zugewiesenen dürfen nicht aus der Umlage finanziert werden (z. B. Vermögensbildung des MD). Der Gesetzgeber hat sich für die Umlage anstelle einer nutzerorientierten Finanzierung entschieden, um eine gleichmäßige Inanspruchnahme des MD durch alle Kassenarten sicherzustellen (BT-Drs. 11/2237).

 

Rz. 7

Die erforderlichen Mittel werden im Verhältnis der Zahl der Mitglieder der einzelnen Krankenkassen mit Wohnort im Einzugsbereich des MD (Wohnortprinzip; BT-Drs. 16/3100) aufgeteilt (Satz 2). Eine Finanzierung des MD nach dem Umfang der Inanspruchnahme hat der Gesetzgeber bewusst ausgeschlossen, damit eine Inanspruchnahme nicht nach "Kassenlage" der Krankenkasse erfolgt (Strack, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl., Stand: 1.1.2016, § 281 Rz. 7). Damit kann der MD eingesetzt werden, wenn es im Einzelfall oder im Rahmen einer allgemeinen Beratung erforderlich ist.

 

Rz. 8

Die erforderliche Umlage ist nach dem Vordruck KM 6 der Statistik über die Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung jeweils zum 1.7. eines Jahres aufzuteilen (Satz 3).

 

Rz. 9

Die Pflegekassen tragen die Hälfte der Umlage (Satz 4). Die Hauptaufgaben des MD für die Pflegeversicherung sind die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit (§ 18 SGB XI), die Qualitätssicherung im stationären Bereich (§§ 112 f. SGB XI) und die Erstellung von diversen Berichten und Empfehlungen im medizinisch-pflegerischen Leistungs- und Qualitätssektor. Wegen der starken Inanspruchnahme des MD durch die Pflegeversicherung – mit steigender Tendenz aufgrund der demographischen Entwicklung – hat sich der Gesetzgeber für eine "pauschale" Abgeltung der Kosten entschieden.

 

Rz. 10-13

(unbesetzt)

2.2 Nutzerentgelte (Abs. 2)

 

Rz. 14

Die Krankenkassen können den MD insbesondere für

  • allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten,
  • Fragen der Qualitätssicherung,
  • Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und
  • Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse,

zu Rate ziehen (§ 275 Abs. 4 Satz 1). Entsprechende Leistungen des MD oder anderer Gutachterdienste werden vom jeweiligen Auftraggeber durch ein aufwandorientiertes Nutzerentgelt vergütet (Satz 1). Hintergrund ist eine stärker wettbewerbsorientierte Ausrichtung des MD (BT-Drs. 16/3100). Das Nutzerentgelt ist in Höhe des tatsächlich entstandenen persönlichen und sächlichen Verwaltungsaufwandes zu berechnen.

 

Rz. 15

Der MD kann auch von den für die ...

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