Sommer, SGB V § 277 Mitteilungspflichten

0 Rechtsentwicklung

 

Rz. 1

Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt worden. Sie regelte zunächst die Mitteilungspflichten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) gegenüber Ärzten, sonstigen Leistungserbringern und Krankenkassen sowie der Krankenkasse bei der Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit gegenüber dem Arbeitgeber und Versicherten während des Anspruchs auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts. Die Vorgängervorschrift des § 369b Abs. 2 Satz 2, Abs. 3 RVO verpflichtete den Vertrauensarzt, den Versicherten, den Vertragsarzt und die Krankenkasse zu informieren.

 

Rz. 2

Zum 1.1.1993 wurde Abs. 1 Satz 1 durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) redaktionell an die Begrifflichkeit der vertragsärztlichen Versorgung angepasst.

 

Rz. 3

Zum 1.7.1994 wurde durch das Gesetz zur Änderung von Vorschriften des Sozialgesetzbuchs über den Schutz der Sozialdaten sowie zur Änderung anderer Vorschriften (Zweites Gesetzes zur Änderung des Sozialgesetzbuchs – 2. SGBÄndG) v. 13.6.1994 (BGBl. I S. 1229) Abs. 1 Satz 2 neu eingefügt. Der bisherige Satz 2 wurde Satz 3. Die Mitteilungspflichten und -befugnisse wurden weiter ausgestaltet.

 

Rz. 3a

Durch das Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) v. 10. 12.2015 (BGBl. I S. 2229) wurde mit Wirkung zum 1.1.2016 Abs. 1 um die Sätze 4 bis 6 ergänzt. Es wird festgelegt, wem der MDK die Kontrollergebnisse mitzuteilen hat.

1 Allgemeines

 

Rz. 4

Die Vorschrift regelt die Mitteilungspflichten und -befugnisse des MDK gegenüber dem an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt, sonstigen Leistungserbringern und der Krankenkasse. Die Krankenkasse hat eine Mitteilungspflicht gegenüber dem Arbeitgeber und dem Versicherten bei der Begutachtung einer Arbeitsunfähigkeit.

2 Rechtspraxis

2.1 Ergebnis der Begutachtung (Abs. 1)

2.1.1 Mitteilungspflichten des MDK nach gutachterlicher Stellungnahme (Satz 1)

 

Rz. 5

Der MDK hat eine Mitteilungspflicht gegenüber

  • dem an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt,
  • sonstigen Leistungserbringern (z. B. Krankenhäuser, Hilfsmittellieferanten, Rehabilitationseinrichtungen) und
  • der Krankenkasse.

Diesen Stellen ist das Ergebnis der Begutachtung mitzuteilen. Die Mitteilungspflicht besteht nur gegenüber den Leistungserbringern, deren Leistungen begutachtet werden. Der Versicherte kann aus dieser Norm keinen Auskunftsanspruch herleiten. Allerdings hat der Versicherte ein Recht auf Akteneinsicht (§ 276 Abs. 3).

 

Rz. 6

Der Krankenkasse sind zusätzlich die erforderlichen Angaben über den Befund mitzuteilen. Die Krankenkasse ist nicht berechtigt, die dem MDK zur Verfügung stehenden Unterlagen einzusehen (BSG, Urteil v. 28.11.2013, B 3 KR 27/12 R).

 

Rz. 7

Als Ergebnis der Begutachtung spricht der MDK eine Empfehlung an die Krankenkasse aus, die diese zur Grundlage ihrer Verwaltungsentscheidung macht. Die Empfehlung ist die Antwort auf die mit dem Gutachtenauftrag gestellte Frage der Krankenkasse. Angaben über den Befund stellen alle sozialmedizinischen Daten dar, die für die Leistungsentscheider der Krankenkasse von Bedeutung sind. Damit müssen die Befundangaben so umfänglich sein, dass auf dieser Grundlage eine sachgerechte Entscheidung getroffen werden kann.

 

Rz. 8

Der MDK kann auf die Befundangaben gegenüber der Krankenkasse verzichten, wenn der Krankenkasse empfohlen wird, dem Leistungsantrag zuzustimmen. Die Krankenkasse wird dann dem Leistungsantrag entsprechen und einen begünstigenden Verwaltungsakt erlassen. Wenn der Leistungsantrag ganz oder teilweise abgelehnt wird, ist eine Begründung erforderlich (§ 35 SGB X). Darin sind u. a. die wesentlichen tatsächlichen Gründe mitzuteilen. Dazu gehören auch Befundangaben.

2.1.2 Angaben zum Befund (Satz 2)

 

Rz. 9

Der MDK ist über seine Mitteilungspflicht nach Satz 1 hinaus befugt, auch den Ärzten und sonstigen Leistungserbringern die erforderlichen Angaben über den Befund mitzuteilen. Die Mitteilung ist nicht verpflichtend für den MDK geregelt und liegt in dessen Ermessen. Eine Weitergabe bei einem positiven Ergebnis der Begutachtung ist nicht erforderlich (BT-Drs. 12/6334). Eine Weitergabe bietet sich dagegen z. B. an, wenn der MDK eigene Untersuchungen durchführt und durch die Weitergabe der Befunddaten weiter Untersuchungen durch den behandelnden Arzt vermieden werden.

2.1.3 Widerspruchsrecht des Versicherten (Satz 3)

 

Rz. 10

Der Versicherte kann der Weitergabe von Befundangaben an die Leistungserbringer widersprechen. Ein Widerspruchsrecht gegen die Weitergabe an die Krankenkasse besteht nicht. Um sein Widerspruchsrecht wahrnehmen zu können benötigt der Versicherte eine Information über die Begutachtung. Darüber wird er insbesondere bei einer Untersuchung durch Ärzte des MDK in Kenntnis gesetzt. Wird dagegen nach Aktenlage begutachtet, ist der Versicherte darüber zu informieren, dass beabsichtigt ist, Befundangaben weiterzugeben. Ansonsten kann der Versicherte sein Widerspruchsrecht nicht wahrnehmen.

2.1.4 Mitteilungspflichten des MDK nach Kontrollen (Satz 4)

 

Rz. 10a

Nach den abgeschlossenen Kontrollen nach § 275a hat der MDK d...

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