GR v. 26.11.2003: GMG: Leis... / zu § 37 SGB V – Häusliche Krankenpflege

Siehe § 37 Abs. 2 SGB V, § 37 Abs. 5 SGB V

A n m e r k u n g e n:

1. Allgemeines

Grundlage der Verordnung von häuslicher Krankenpflege sind die Richtlinien des [akt.: Gemeinsamen Bundesausschusses] nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und 7 SGB V zur Verordnung häuslicher Krankenpflege in der jeweils gültigen Fassung. In diesen Richtlinien sind die Voraussetzungen der häuslichen Krankenpflege und deren Zielsetzung sowie Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Arztes mit dem jeweiligen Leistungserbringer und dem Krankenhaus näher geregelt. Bestandteil der Richtlinien ist das Verzeichnis der verordnungsfähigen Maßnahmen.

2. An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen

Die Voraussetzung für die Verordnung des An- und Ausziehens von Kompressionsstrümpfen der Kompressionsklassen II bis IV ist in Nr. 31 des Verzeichnisses der verordnungsfähigen Maßnahmen beschrieben. Die Benennung dieser Maßnahme in § 37 Abs. 2 SGB V ändert diese Voraussetzung nicht, stellt aber klar, dass für diese Leistung die Zuständigkeit der Krankenkasse auch dann besteht, wenn sie bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI als Hilfebedarf berücksichtigt wird. Auch wenn das An- und Ausziehen von Kompressionsstrumpfhosen nicht ausdrücklich im Gesetz genannt ist, besteht auch für diese Leistung die Zuständigkeit der Krankenkasse.

3. Ort der Leistungserbringung

Grundsätzlich besteht Anspruch auf häusliche Krankenpflege nur, wenn sie im eigenen Haushalt des Versicherten oder in einem Haushalt erbracht wird, in dem der Versicherte ständig oder vorübergehend aufgenommen wurde. Dabei gilt als Haushalt lediglich eine abgeschlossene Wohn- und Schlafmöglichkeit mit eigener Kochmöglichkeit, Toilette und Bad bzw. Dusche. In stationären Pflegeeinrichtungen (Pflegeheimen) im Sinne des § 71 Abs. 2 SGB XI und in den in § 71 Abs. 4 SGB XI genannten stationären Einrichtungen (stationäre Einrichtungen, in denen die Leistungen zur medizinischen Vorsorge, zur medizinischen Rehabilitation, zur Teilhabe am Arbeitsleben oder am Leben in der Gemeinschaft, die schulische Ausbildung oder die Erziehung kranker oder behinderter Menschen im Vordergrund des Zwecks der Einrichtung steht, sowie Krankenhäuser) besteht kein Anspruch auf häusliche Krankenpflege. Davon abweichend können wohnungslose Versicherte, die nicht auf Dauer in solchen Einrichtungen wohnen, die häusliche Krankenpflege erhalten, wenn sie sich vorübergehend, d. h. im Allgemeinen nicht länger als sechs Wochen, in einer solchen Einrichtung oder in einer anderen geeigneten Unterkunft zur Durchführung der Behandlungspflege aufhalten. Andere geeignete Unterkünfte sind z. B. Männerwohnheime oder Frauenhäuser; vertraglich muss sichergestellt sein, dass die häusliche Krankenpflege fachgerecht erbracht wird. Evtl. anfallende Kosten für Unterkunft und Verpflegung sind nicht von den Krankenkassen zu tragen.

Beispiel

Für einen wohnungslosen, stark sehbehinderten Mann, der erhebliche Störungen der Feinmotorik beider Hände aufweist, liegt eine Verordnung über tägliche subcutane Injektionen für die Dauer von 7 Tagen der Krankenkasse vor. Auf Grund seiner momentanen Immobilität (rechtes Bein für eine Woche auf Grund einer Bandruptur mit Gipsverband versorgt) hält er sich für die Durchführung der Behandlungspflege vorübergehend in einem Heim für wohnungslose Männer auf.

Die Krankenkasse genehmigt die Injektionen für die verordnete Dauer in der verordneten Häufigkeit.

4. Zuzahlungen

[1] Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben zu den Kosten der häuslichen Krankenpflege eine Zuzahlung in Höhe von 10 % [akt.: der anfallenden Kosten, begrenzt auf die ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr] sowie 10 EUR je Verordnung zu leisten.

[2] Die Verordnungsgebühr für die häusliche Krankenpflege in Höhe von 10 EUR je Verordnung – auch ergänzende Verordnungen und jede Folgeverordnung – [korr.: wird] bei Leistungsinanspruchnahme durch die genehmigende Krankenkasse erhoben.

[3] Die prozentualen Zuzahlungsbeträge für die ersten 28 Kalendertage pro Kalenderjahr der Leistungsinanspruchnahme werden ebenfalls durch die zuständige Krankenkasse erhoben. Diese Zuzahlungsbeträge errechnen sich aus den pro Leistungsinanspruchnahme entstehenden Kosten (Kosten für die erbrachte häusliche Krankenpflege pro Tag). Sofern sich pauschale Vergütungsbestandteile auf mehrere Kalendertage beziehen, werden diese dem ersten Tag der Leistungsinanspruchnahme zugerechnet. Die Höhe der prozentualen Zuzahlung pro Kalendertag der Leistungsinanspruchnahme wird rückwirkend aus der Rechnung des Pflegedienstes ermittelt.

[4] Die jeweiligen Beträge werden dem Versicherten in Rechnung gestellt.

[5] Soweit die Leistungsinanspruchnahme keine 28 Tage dauerte, ist bei einer weiteren Leistungsinanspruchnahme im selben Kalenderjahr die Zuzahlung für so viele Kalendertage zu leisten, wie an [korr.: 28 Tagen] noch fehlen. Bei Jahreswechsel beginnt die prozentuale Zuzahlung bei über den Jahreswechsel genehmigten Verordnungen ebenfalls am ersten Tag der Leistungserbringung der häuslichen Krankenpflege [korr.: im] neuen Jahr.

[6] Wird hä...

Das ist nur ein Ausschnitt aus dem Produkt Haufe Personal Office Platin. Sie wollen mehr? Dann testen Sie hier live & unverbindlich Haufe Personal Office Platin 30 Minuten lang und lesen Sie den gesamten Artikel.


Meistgelesene beiträge