GR v. 09.12.1988: GRG: Leistungsrechtliche Vorschriften / Zu § 37 SGB V – Häusliche Krankenpflege

Siehe § 37 SGB V

[Anm. d. Red.: Vgl. auch: GR v. 26.11.2003, Zu § 37 SGB V; GR v. 09.03.2007-I, Zu § 37 SGB V; GR v. 20.06.2016-I, Abschnitt 3; Zur Abgrenzung zu den Leistungen bei Pflegebedürftigkeit: GR v. 20.12.2022, Zu § 13 SGB XI, Abschnitt 2]

1 Einordnung und Art der Leistung

Die häusliche Krankenpflege ist eine Leistung der Krankenbehandlung. Versicherungsfall für diese Leistung ist deshalb die behandlungsbedürftige Krankheit. Es handelt sich um eine Sach- und Rechtsanspruchsleistung. Häusliche Krankenpflege nach [akt.] § 37 Abs. 1 und Abs. 2 Satz 1 SGB V ist eine Regelleistung, häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 Satz 4 und 5 SGB V eine Mehrleistung.

2 Anspruchsvoraussetzungen

[1] Häusliche Krankenpflege kann beansprucht werden, wenn

1. die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind (vgl. Abschnitt 2.1),
2. Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist oder dadurch vermieden oder verkürzt wird (vgl. Abschnitt 2.2) [§ 37 Abs. 1 SGB V] oder
3. die häusliche Krankenpflege [akt.] als Behandlungspflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist und zusätzlich zur Behandlungspflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung, zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung, wenn die Krankenkasse eine entsprechende Bestimmung in ihrer Satzung getroffen hat (vgl. Abschnit 2.3) [§ 37 Abs. 2 SGB V] sowie
4. der Versicherte einen Haushalt führt oder im Haushalt der Familie lebt.

[2] . . .

2.1 Versicherungsrechtliche Voraussetzungen

[1] Neben der für alle Leistungen geltenden Voraussetzung, dass ein Versicherungsverhältnis besteht, ist weitere Voraussetzung, dass die häusliche Krankenpflege im Zusammenhang mit ambulanter ärztlicher Behandlung (§ 28 Abs. 1 SGB V) und nach [akt.] vertragsärztlicher Verordnung erbracht wird. Sie muss – ebenso wie die begleitende ärztliche Behandlung – auf Heilung, Besserung, Linderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Krankheitsbeschwerden gerichtet sein (zum Krankheitsbegriff vgl. u.a. BSG, Urteil vom 10.10.1978, 3 RK81/77, USK 78104). Auf die Ursache der Erkrankung – somatisch oder psychisch – kommt es nicht an.

[2] . . .

2.2 Häusliche Krankenpflege anstelle oder zur Vermeidung von Krankenhausbehandlung

[1] Versicherte erhalten als häusliche Krankenpflege die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung, wenn

• Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist oder
• Krankenhausbehandlung [korr.] durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder
• Krankenhausbehandlung durch die häusliche Krankenpflege verkürzt werden kann.

[2] Die Gründe, dass eine Krankenhausbehandlung nicht ausführbar ist, können sowohl in der Person des Versicherten als auch im stationären Bereich (z.B. Fehlen einer geeigneten Einrichtung) liegen. Mit dem Abstellen darauf, dass die häusliche Krankenpflege zusammen mit der ärztlichen Behandlung der Vermeidung oder Verkürzung von Krankenhausbehandlung dient, soll es dem Versicherten ermöglicht werden, frühzeitig in den häuslichen Bereich zurückzukehren. Damit wird zugleich ein Anreiz geschaffen, Krankenhausbehandlung soweit wie möglich abzukürzen oder zu vermeiden. [akt.] Da Krankenhausbehandlung auf Grund des § 39 Abs. 1 SGB V nur beansprucht werden kann, wenn das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann, sollten vor einer Kostenübernahme von Krankenhausbehandlung die Möglichkeiten zur häuslichen Krankenpflege festgestellt werden. Dies kann beispielsweise durch Einschaltung des Sozialen Dienstes in Abstimmung mit dem behandelnden Arzt oder durch Einschaltung des Medizinischen Dienstes (§ 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) geschehen.

[3] Häusliche Krankenpflege ist auch dann zur Verfügung zu stellen, wenn die Notwendigkeit der stationären Behandlung im gegenwärtigen Zeitpunkt zwar noch nicht gegeben ist, jedoch ohne [korr.] stationäre Behandlung häusliche Krankenpflege erforderlich wird.

[4] Sie ist ferner auch dann zur Verfügung zu stellen, wenn dadurch eine Abkürzung der Krankenhausbehandlung erreicht werden kann. Die Krankenkasse sollte unter Hinweis auf die Möglichkeit der häuslichen Krankenpflege in allen medizinisch vertretbaren Fällen im Zusammenwirken vor allem mit dem Krankenhaus und dem [akt.] Vertragsarzt auf eine frühzeitige Entlassung hinwirken. Durch Kontaktaufnahme z.B. mit der Sozialstation ist die Rückkehr des Versicherten in seinen Haushalt vorzubereiten.

2.3 Häusliche Krankenpflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung

[1] Im Gegensatz zu Abschnitt 2.2 setzt die häusliche Krankenpflege nach [akt.] § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V nicht voraus, dass Krankenhausbehandlung geboten ist. Die häusliche Krankenpflege muss in diesen Fällen notwendig sein, um das Ziel der ärztlichen Behandlung, d. h. [akt.] eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.

[2] [akt.] Als Regelleistung wird die Behandlungspflege durch die Krankenkasse zur Verfügung gestellt. Sofern die Krankenkasse in ihrer Satzung eine entsprechende Regelung vorsieht, besteht zusätzlich ein Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Die Satzung kann dabei Dauer und Umfang der Grund...