GR v. 07.09.2022: Krankengeld nach § 44 SGB V, § 44b SGB ... / 11.2.2 Zu begleitende Versicherte

[1] Die zu begleitenden Versicherten müssen folgende Anspruchsvoraussetzungen erfüllen:

1. Die Person ist gesetzlich krankenversichert.
2. Die Person wird stationär im Krankenhaus behandelt.
3. Die Person benötigt aus medizinischen Gründen eine Begleitung (siehe Abschnitt 11.2.2.1 "Begleitung aus medizinischen Gründen").
4. Bei der Person liegt eine (drohende) Behinderung i.S.d. § 2 Abs. 1 SGB IX vor (siehe Abschnitt 11.2.2.2 "Behinderung nach § 2 Abs. 1 SGB IX").
5. Die Person erhält Leistungen der Eingliederungshilfe nach Teil 2 (§§ 90 bis [korr.] 150a) des SGB IX, § 35a SGB VIII oder § 27d Abs. 1 Nr. 3 BVG (siehe Abschnitt 11.2.2.3 "Bezug von Leistungen der Eingliederungshilfe").
6. Die Person nimmt keine Leistungen nach § 113 Abs. 6 SGB IX in Anspruch (siehe Abschnitt 11.2.2.4 "Keine Begleitung durch Mitarbeitende von Leistungsträgern der Eingliederungshilfe").

[2] Neben der Begleitperson muss auch die zu begleitende Person gesetzlich krankenversichert sein. Auch bei ihr kommt es nicht auf die Art des Versicherungsverhältnisses an, so dass ein Krankengeldanspruch nach § 44b SGB V u.a. auch für die Begleitung von Familienversicherten bestehen kann. Demzufolge ist es nicht relevant, ob die oder der zu begleitende Versicherte mit Anspruch auf Krankengeld versichert ist. Ein Krankengeldanspruch nach § 44b SGB V ist hingegen ausgeschlossen, sofern die zu begleitende Person nicht gesetzlich krankenversichert ist.

[3] Daneben besteht der Anspruch auf ein Krankengeld nach § 44b SGB V nur, sofern die aus medizinischen Gründen notwendige Begleitung im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V erfolgt (§ 44b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V). Dazu gehören vollstationäre, stationsäquivalente, teilstationäre sowie vor- und nachstationäre Krankenhausbehandlungen. Für andere stationäre Behandlungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung, z.B. stationäre Rehabilitationsmaßnahmen oder Leistungen der Übergangspflege nach § 39e SGB V, besteht kein Anspruch auf Krankengeld nach § 44b SGB V.

[4] Sofern mehrere vertraute Bezugspersonen aus dem familiären oder engsten persönlichen Umfeld für die Begleitung der behandlungsbedürftigen Versicherten in Frage kommen, können die zu begleitenden Versicherten wählen, welche Person sie ins Krankenhaus begleiten soll.

[5] Einen Bedarf an aus medizinischen Gründen notwendiger Begleitung haben sowohl Menschen mit Behinderungen, die bereits im Alltag regelhaft einen Bedarf an Begleitung und Unterstützung durch eine vertraute Bezugsperson haben, als auch Menschen mit Behinderung, die ausschließlich in bestimmten Situationen, z.B. während der Krankenhausbehandlung aufgrund der besonderen Belastungssituation oder wegen der Einbindung in ein Therapiekonzept, durch eine Bezugsperson aus dem engsten persönlichen Umfeld begleitet und unterstützt werden müssen.

11.2.2.1 Begleitung aus medizinischen Gründen

[1] Ein Krankengeldanspruch nach § 44b SGB V ist u.a. davon abhängig, dass die Begleitung der behandlungsbedürftigen Versicherten aus medizinischen Gründen erforderlich ist (§ 44b Abs. 1 Satz 1 [korr.] Nr. 1 Buchst. a SGB V). Ausweislich der Gesetzesbegründung zum "TAMG" (BT-Drucks. 19/31069, S. 199) ist dies erfüllt, wenn sich der Bedarf der Begleitung aus den Erfordernissen ergibt, die in der Person der oder des stationär behandlungsbedürftigen Versicherten begründet sind. Maßgeblich sind die aufgrund der Behinderung bestehenden besonderen Bedürfnisse der zu begleitenden Versicherten. Andere, nicht medizinische Gründe (beispielsweise eine unzureichende Personalausstattung des Krankenhauses), dürfen daher für die Beurteilung einer Notwendigkeit für die Begleitung nicht herangezogen werden.

[2] Der G-BA wurde durch § 44b Abs. 2 SGB V beauftragt, zur näheren Bestimmung des Personenkreises, der die Begleitung aus medizinischen Gründen nach § 44b Abs. 1 Satz 1 [korr.] Nr. 1 Buchst. a SGB V benötigt, Kriterien (ggf. auch in Form von Fallgruppen) in einer Richtlinie nach § 92 SGB V zu bestimmen. Dem G-BA wurde hierzu eine Frist bis zum 1.8.2022 eingeräumt. Dabei waren nach der Vorstellung des Gesetzgebers sowohl die aufgrund der Behinderung bestehenden besonderen Bedürfnisse unter Heranziehung behinderungsspezifischer Maßstäbe zu berücksichtigen, als auch dass die Abdeckung besonderer Pflegebedarfe (z.B. Grundpflege im Sinne von Waschen, Ankleiden, Anreichen von Nahrung und Flüssigkeit) keine Aufgabe der Begleitung ist, sondern vom Krankenhaus gewährleistet wird (siehe hierzu BT-Drucks. 19/31069, S. 191). Hiervon ausgenommen sind besondere Pflegebedarfe, die nach der Anlage der KHB-RL des G-BA festgestellt werden (z.B. bei Abwehr oder Verweigerung pflegerischer und anderer medizinischer Maßnahmen). Bei den medizinischen Gründen ist zu berücksichtigen, dass sich der Bedarf an Begleitung insbesondere auch aus den behinderungsbedingten Beeinträchtigungen der Kommunikations- und Kooperationsfähigkeit ergibt, jedoch nicht nur Menschen mit schwerer geistiger Behinderung, sondern z.B. auch Menschen ohne sprachliche Verständigungsmöglichkeiten umfassen kann.