GR v. 07.05.2018: Übergangsgeld: Leistungsabgrenzung bei Zusammentreffen eines Anspruchs ...

Präambel

Das Bundesteilhabegesetz (BTHG), das zum 30.12.2016 in Kraft getreten ist, verpflichtet den GKV-Spitzenverband und die Deutsche Rentenversicherung Bund, nach § 20 Absatz 4 SGB VI eine Vereinbarung zu schließen.

Ziel der Vereinbarung ist es festzulegen, unter welchen Voraussetzungen Versicherte einen Anspruch auf Übergangsgeld nach dieser Vereinbarung haben, wenn sie neben einem Anspruch auf Krankengeld nach § 44 SGB V auch ambulante Leistungen zur Prävention nach § 14 SGB VI und Leistungen zur Nachsorge nach § 17 SGB VI der Rentenversicherung in einem zeitlich geringen Umfang erhalten.

Die Vereinbarung regelt in diesem Zusammenhang die entsprechenden Verwaltungsverfahren

zur Leistungsgewährung an die Versicherten sowie
zur Erstattung zwischen den Trägern der Deutschen Rentenversicherung und den Krankenkassen.

Durch die Vereinbarung werden die Träger der Renten- und Krankenversicherung unmittelbar gebunden.

Von dieser Vereinbarung werden ganztägig ambulante und stationäre Leistungen nicht erfasst, da Versicherte in diesem Zusammenhang bei Erfüllung aller Voraussetzungen ohnehin einen Anspruch auf Übergangsgeld besitzen.

§ 1 Allgemeiner Grundsatz

Die leistungsrechtliche Entscheidung, ob und in welchem Umfang ambulante Leistungen zur Nachsorge bzw. zur Prävention zu gewähren sind, obliegt hierbei ausschließlich der gesetzlichen Rentenversicherung.

§ 2 Grundsätze bei ambulanten Leistungen zur Nachsorge

(1) Grundsätzlich müssen folgende Voraussetzungen für einen Übergangsgeldanspruch gegenüber der Rentenversicherung im Zusammenhang mit ambulanten Leistungen zur Nachsorge in einem zeitlich geringen Umfang vorliegen:

Nach der Beendigung der Leistung zur medizinischen Rehabilitation (ambulant oder stationär) besteht Arbeitsunfähigkeit.
Die ambulante Nachsorge wird nach dem Ende der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in Anspruch genommen. Dabei muss der Versicherte innerhalb von drei Monaten an mindestens einer Behandlungseinheit teilgenommen haben.
Vom Ende der Leistung zur medizinischen Rehabilitation bis zum Zeitpunkt der ersten Teilnahme an der Nachsorgeleistung besteht durchgehend Arbeitsunfähigkeit.

(2) Die Empfehlung von Leistungen zur Nachsorge zu Lasten der Rentenversicherung erfolgt regelmäßig durch die Rehabilitationseinrichtung in dem Entlassungsbericht^{^[1]}.

[1] Auf Aussagen zu möglichen Inhalten der Entlassmitteilung wird im Rahmen dieser Vereinbarung verzichtet, da dies aktuell Gegenstand von gesonderten datenschutzrechtlichen Beratungen ist.

§ 3 Grundsätze bei ambulanten Leistungen zur Prävention

(1) Auch für Versicherte, die Leistungen zur Prävention durch die Rentenversicherung erhalten, besteht ein grundsätzlicher Anspruch auf Übergangsgeld. Aufgrund der aktuellen Ausrichtung der ambulanten Phasen der Leistungen zur Prävention ist regelmäßig nicht von einem Zusammentreffen von Übergangsgeld mit Krankengeld nach § 44 SGB V auszugehen.

(2) Sofern sich die Ausrichtung der ambulanten Phasen der Leistungen zur Prävention ändert und ein Zusammentreffen von Übergangsgeld der Rentenversicherung mit Krankengeld nach § 44 SGB V nicht mehr ausgeschlossen werden kann, ist die Vereinbarung entsprechend anzupassen. Die Deutsche Rentenversicherung Bund informiert den GKV-Spitzenverband über insoweit relevante Weiterentwicklungen der Leistungen zur Prävention auf Seiten der Rentenversicherung.