Jansen, SGB VI § 20 Anspruch / 2.6 Ausgleich bei Leistungen zur Prävention und zur Nachsorge (§ 20 Abs. 3 und 4)

Rz. 28

Bei den

• Leistungen zur Prävention (§ 14) und
• Leistungen zur Nachsorge (§ 17)

handelt es sich um Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, die in Teilen berufsbegleitend und damit nur stundenweise erbracht werden können. § 20 Abs. 3 regelt, dass eine stundenweise Therapie in Form einer Vor- oder Nachsorgeleistung einen Anspruch auf Übergangsgeld auslöst, wenn der Versicherte daneben arbeitsunfähig ist und einen Anspruch auf Krankengeld hat. § 20 Abs. 3 ist immer in Verbindung mit Abs. 4 zu sehen, der die Krankenkassen und die Rentenversicherungsträger verpflichtet, eine Vereinbarung darüber zu treffen, ob in den betreffenden Fällen

• Krankengeld oder Übergangsgeld zu zahlen und
• ob ein finanzieller Ausgleich zwischen den Trägern zu leisten ist.

Aufgrund der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 19/23550 v. 21.10.2020, S. 102 f.; vgl. Rz. 1) wird mit der Einfügung des Abs. 3 klargestellt, dass die Regelungen zum Übergangsgeldanspruch bei arbeitsunfähigen Rehabilitanden, die Leistungen zur Prävention und Nachsorge vom Rentenversicherungsträger erhalten, weiterhin gelten – und zwar als Ausnahme von dem in Abs. 1 Nr. 1 beschriebenen Grundsatz ("sofern die Leistungen nicht dazu geeignet sind, neben einer Beschäftigung oder selbständigen Tätigkeit erbracht zu werden"). Im Sinne des Abs. 3 besteht somit auch dann ein Anspruch auf Übergangsgeld, wenn die Vor- oder Nachsorgeleistung nur stundenweise erbracht wird.

Wird z. B. der Versicherte "weiterhin arbeitsunfähig" aus der zulasten des Rentenversicherungsträgers durchgeführten Rehabilitationsmaßnahme entlassen und schließen sich daran Tage einer stundenweisen Therapie in Form einer Nachsorgeleistung (z. B. IRENA) an, so fällt an diesen Tagen

• aufgrund der Spezial-Regelung des § 20 Abs. 3 ein Anspruch auf Übergangsgeld (wegen der stundenweisen Nachsorge-Therapie)
• mit einem Anspruch auf Krankengeld (wegen der fortbestehenden Arbeitsunfähigkeit; § 44 SGB V)

zusammen. Hier regelt grundsätzlich § 49 Abs. 1 Nr. 3 SGB V, dass der Anspruch auf das Krankengeld für diesen Tag im vollen Umfang ruht.

Rz. 29

Am 7.5.2018 haben der GKV-Spitzenverband und die DRV Bund (im Rahmen seiner Querschnittaufgaben stellvertretend für alle Rentenversicherungsträger) entsprechend § 20 Abs. 4 eine Vereinbarung rückwirkend ab 1.1.2017 getroffen. Diese regelt, dass die Krankenkasse für die Dauer der weiteren Arbeitsunfähigkeit nach einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation auch bei der Durchführung von ambulanten Leistungen zur Nachsorge von zeitlich geringem Umfang fortlaufend Krankengeld zahlt.

Dafür erhält die Krankenkasse einen schematisch errechneten, pauschalen finanziellen Ausgleich. Dieser Ausgleich ist daran geknüpft, dass

• nach der Beendigung der Leistung zur medizinischen Rehabilitation Arbeitsunfähigkeit besteht,
• die ambulante Nachsorge nach der Leistung zur medizinischen Rehabilitation in Anspruch genommen wird und der Versicherte innerhalb von 3 Monaten an mindestens einer Behandlungseinheit teilgenommen hat und
• vom Ende der Leistung zur medizinischen Rehabilitation bis zum Zeitpunkt der ersten Teilnahme an der Nachsorgeleistung durchgehend Arbeitsunfähigkeit besteht.

Individuelle Ansprüche einzelner Versicherter auf Zahlung von Übergangsgeld entstehen dadurch nicht.

Der Inhalt der Vereinbarung ist nachstehend aufgeführt:

Rz. 30

Zitat

Vereinbarung des GKV-Spitzenverbandes und der Deutschen Rentenversicherung Bund nach § 20 Abs. 4 SGB VI vom 7.5.2018

Präambel

Das Bundesteilhabegesetz (BTHG), das zum 30.12.2016 in Kraft getreten ist, verpflichtet den GKV-Spitzenverband und die Deutsche Rentenversicherung Bund, nach § 20 Absatz 4 SGB VI eine Vereinbarung zu schließen.

Ziel der Vereinbarung ist es festzulegen, unter welchen Voraussetzungen Versicherte einen Anspruch auf Übergangsgeld nach dieser Vereinbarung haben, wenn sie neben einem Anspruch auf Krankengeld nach § 44 SGB V auch ambulante Leistungen zur Prävention nach § 14 SGB VI und Leistungen zur Nachsorge nach § 17 SGB VI der Rentenversicherung in einem zeitlich geringen Umfang erhalten.

Die Vereinbarung regelt in diesem Zusammenhang die entsprechenden Verwaltungsverfahren

• zur Leistungsgewährung an die Versicherten sowie
• zur Erstattung zwischen den Trägern der Deutschen Rentenversicherung und den Krankenkassen.

Durch die Vereinbarung werden die Träger der Renten- und Krankenversicherung unmittelbar gebunden.

Von dieser Vereinbarung werden ganztägig ambulante und stationäre Leistungen nicht erfasst, da Versicherte in diesem Zusammenhang bei Erfüllung aller Voraussetzungen ohnehin einen Anspruch auf Übergangsgeld besitzen.

§ 1 Allgemeiner Grundsatz

Die leistungsrechtliche Entscheidung, ob und in welchem Umfang ambulante Leistungen zur Nachsorge bzw. zur Prävention zu gewähren sind, obliegt hierbei ausschließlich der gesetzlichen Rentenversicherung.

§ 2 Grundsätze bei ambulanten Leistungen zur Nachsorge

(1) Grundsätzlich müssen folgende Voraussetzungen für einen Übergangsgeldanspruch gegenüber der Rentenversicherung im Zusammenhang mit ambulanten L...