Arbeitsunfähigkeit / 9 Begutachtung

Die Vorlage einer AU-Bescheinigung reicht regelmäßig aus, den Anspruch auf Entgeltfortzahlung oder Krankengeld zu begründen. Ist diese Voraussetzung erfüllt, kann der Arbeitgeber die Fortzahlung des Entgelts nicht mit einem bloßen Bestreiten der Arbeitsunfähigkeit verweigern.

Die Krankenkassen sind bei Arbeitsunfähigkeit eines Versicherten jedoch verpflichtet, eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst einzuleiten, soweit dies gesetzlich bestimmt ist.[1] Dies ist insbesondere der Fall, wenn es zur Sicherung des Behandlungserfolgs oder zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit erforderlich ist. Die Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit

  • brauchen nicht begründet zu werden,
  • können medizinische, rechtliche oder sonstige Ursachen haben oder
  • können beim Arbeitgeber deshalb begründet sein, weil sich die Arbeitsunfähigkeitsmeldung z. B. nach innerbetrieblichen Differenzen, nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses oder nach vorheriger Ankündigung des Arbeitnehmers ergeben haben.

9.1 Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit

9.1.1 Krankenkasse

Nach § 275 Abs. 1a Satz 1 SGB V sind Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit von der Krankenkasse insbesondere in den Fällen anzunehmen, in denen Versicherte

  • auffällig häufig,
  • auffällig häufig nur für kurze Dauer,
  • am Ende oder zu Beginn der Arbeitswochen

arbeitsunfähig sind oder die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.

Darüber hinaus sind nach den Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit dem Medizinischen Dienst Zweifel an dem Bestehen von Arbeitsunfähigkeit u. a. dann angebracht, wenn

  • ein Fehlverhalten des Arbeitnehmers im Hinblick auf das bescheinigte Krankheitsbild vorliegt,
  • die Arbeitsunfähigkeitsmeldung nach innerbetrieblichen Differenzen oder nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses erfolgt oder
  • der Arbeitnehmer die Arbeitsunfähigkeit angekündigt hat.

9.1.2 Arbeitgeber

Der Arbeitgeber kann verlangen, dass die Krankenkasse eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes zur Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit einholt. Die Krankenkasse kann jedoch von einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes absehen, wenn sich die medizinischen Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus den der Krankenkasse vorliegenden Unterlagen ergeben.

9.2 Verfahren

Das Ergebnis und die erforderlichen Angaben über die Befunde werden dem behandelnden Arzt und der Krankenkasse mitgeteilt. Arbeitnehmer und Arbeitgeber werden vom Medizinischen Dienst nicht über das Ergebnis des Gutachtens informiert. Solange noch ein Anspruch auf Entgeltfortzahlung besteht und das Gutachten mit der Bescheinigung des Vertragsarztes im Ergebnis nicht übereinstimmt, teilt die Krankenkasse sowohl dem Arbeitgeber als auch dem Arbeitnehmer das Ergebnis der Begutachtung mit.

Inhalt dieser Mitteilung ist nicht eine eventuelle Änderung der Diagnose, sondern lediglich die abweichende Auffassung zur Frage der Arbeitsunfähigkeit oder der Dauer.

Der Arbeitgeber ist von der Krankenkasse auch dann zu benachrichtigen, wenn der Arbeitnehmer der Vorladung zur Begutachtung nicht nachgekommen ist.

Der behandelnde Arzt kann darüber hinaus ein Zweitgutachten bei der Krankenkasse beantragen, wenn er mit dem Gutachten des Medizinischen Dienstes nicht einverstanden ist.

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