GR v. 18.06.2019-I: TSVG: Leistungsrechtliche Vorschriften

Vorwort

Der Deutsche Bundestag hat am 13.3.2019 das Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) verabschiedet; der Bundesrat hat dem Gesetz am 12.4.2019 zugestimmt. Das Gesetz ist im Bundesgesetzblatt (BGBl. I Nr. 18 vom 10.5.2019, S. 646 ff.) veröffentlicht und ist in wesentlichen Teilen am 11.5.2019 in Kraft getreten. Hiervon sind auch leistungsrechtliche Vorschriften der gesetzlichen Krankenversicherung betroffen. Soweit hiervon abweichende Inkrafttretensregelungen gelten, wird nachfolgend gesondert darauf aufmerksam gemacht.

Mit dem TSVG sollen neben der Verbesserung des Zugangs der Patienten zur ambulanten ärztlichen Versorgung u. a. die Leistungsansprüche der Versicherten in einzelnen Bereichen der ärztlichen und zahnärztlichen Versorgung erweitert werden.

Der GKV-Spitzenverband sowie die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene haben zu den im Inhaltsverzeichnis genannten leistungsrechtlichen Änderungen beraten und die dabei erzielten Ergebnisse in diesem Rundschreiben zusammengefasst. Auf die Darstellung von rein redaktionellen oder gesetzestechnischen Änderungen wird dabei verzichtet.

Offen gebliebene gemeinsame Umsetzungsfragen werden im Übrigen in den routinemäßigen Besprechungen des GKV-Spitzenverbandes sowie der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene weiter beraten und bei Bedarf einvernehmlichen Lösungen zugeführt.

Zu § 13 SGB V – Kostenerstattung

Siehe § 13 Abs. 4 SGB V

1. Höhe der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 Sätze 3 bis 5 SGB V

[1] Versicherte können bei vorübergehendem Aufenthalt in einem Mitgliedsstaat der Europäischen Union (EU), einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) oder der Schweiz Leistungsansprüche im Wege der Kostenerstattung geltend machen. Der Anspruch auf Kostenerstattung ist der Höhe nach begrenzt auf die bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragenden Kosten. Bisher sind neben dem Abzug von Zuzahlungen von den Krankenkassen in ihren jeweiligen Satzungen ausreichende Abschläge für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen gewesen. Durch die Neuregelung des TSVG entfällt der vorzusehende Abschlag für die fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung, der vorzusehende Abschlag für Verwaltungskosten wird bei 5 % gedeckelt.

[2] Versicherten wird somit der freie Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen im EU-Ausland, einem Vertragsstaat des EWR oder der Schweiz erleichtert, da sie im Vergleich zur Kostenerstattung für Gesundheitsbehandlungen im Inland nach § 13 Abs. 2 SGB V – wonach ein Abschlag für fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht vorgesehen ist und der Abschlag für Verwaltungskosten ebenfalls auf höchstens 5 % begrenzt ist – finanziell nicht mehr benachteiligt werden.

[3] Diese Neuregelung ist auch im Hinblick auf die Gemeinsame Empfehlung der [ehemaligen] Spitzenverbände der Krankenkassen und der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung – Ausland (DVKA) zu leistungsrechtlichen Umsetzungsfragen des GKV-Modernisierungsgesetzes sowie des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes i.d.F. 18.3.2008 [GR v. 18.3.2008] hinsichtlich der Ausführungen zu Abschnitt 4 zu beachten. Folglich ist der Abschlag für fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung in den einzelnen Berechnungsbeispielen zu streichen und der Abschlag für Verwaltungskosten in Höhe von maximal 5 % anzusetzen.

Zu § 27a SGB V – Künstliche Befruchtung

Siehe § 27a Abs. 4 und 5 SGB V

1. Allgemeines

[1] Der neu eingefügte Absatz 4 [des § 27a SGB V] räumt Versicherten einen Anspruch auf Maßnahmen der Kryokonservierung ein, wenn aufgrund einer Erkrankung und deren Behandlung mittels keimzellschädigender Therapie die Gefahr der Unfruchtbarkeit besteht und deshalb eine Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder Keimzellgewebe erforderlich erscheint, um eine zukünftige künstliche Befruchtung mit Hilfe dieser kryokonservierten Ei- oder Samenzellen oder des kryokonservierten Keimzellgewebes zu ermöglichen. Beim Keimzellgewebe handelt es sich um Hodengewebe des Mannes oder Ovarialgewebe der Frau. Unter Kryokonservierung versteht man das Tiefgefrieren von Körperzellen in flüssigem Stickstoff.

[2] Die zur Kryokonservierung dazugehörigen medizinischen Maßnahmen umfassen die Entnahme, Aufbereitung, Einfrieren, Lagerung und Auftauen von Ei- und Samenzellen sowie Keimzellgewebe. Die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen werden in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung ("Richtlinien über künstliche Befruchtung" [KüBefrRL]) bestimmt.

2. Voraussetzungen

Der Anspruch auf Maßnahmen der Kryokonservierung ist an bestimmte Voraussetzungen geknüpft, die im Folgenden erläutert werden.

2.1 Fertilitätsverlust durch Behandlung mit keimzellschädigender Therapie

[1] Versicherte haben Anspruch auf Maßnahmen der Kryokonservierung zu Lasten der GKV, wenn sie aufgrund einer Erkrankung eine keimzellschädigende Therapie in Anspruch nehmen müssen, die zum Fertilitätsverlust (Unfruchtbarkeit) führen kann.

[2] Einige Erkrankungen und deren Therapie zerstören Eierstock- bzw. Hodengewebe und führen damit potenziell zur Unfruchtbarkeit. So zerstören beispielsweise Zytostatika und Bestra...