GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / 6 Zusammentreffen von Leistungen der Kurzzeitpflege und der vollstationären Pflege mit Zuschüssen zur stationären Hospizversorgung nach § 39a Abs. 1 SGB V

[1] Stationäre Hospize sind selbstständige Einrichtungen mit dem eigenständigen Versorgungsauftrag, für Patienten mit unheilbaren Krankheiten in der letzten Lebensphase palliativ-medizinische, palliativ-pflegerische, soziale sowie geistig-seelische Versorgung zu erbringen. Mit stationären Hospizen können Versorgungsverträge als stationäre Pflegeeinrichtung nach § 72 Abs. 1 SGB XI geschlossen werden, wenn die Voraussetzungen des § 71 SGB XI erfüllt sind, das Hospiz einen Versorgungsvertrag wünscht und das Einvernehmen nach § 72 Abs. 2 SGB XI hergestellt wird.

[2] Versicherte Personen, die in ihrer letzten Lebensphase zur palliativ-medizinischen Versorgung in ein stationäres Hospiz aufgenommen werden, haben bei Vorliegen der Voraussetzungen Anspruch auf einen Zuschuss nach § 39a Abs. 1 SGB V gegenüber ihrer Krankenkasse. Nach § 39a Abs. 1 Satz 3 SGB V sind diese Zuschüsse allerdings nachrangig gegenüber den Leistungen anderer Sozialleistungsträger. Leistungen anderer Sozialleistungsträger sind insbesondere die Leistungen nach dem SGB XI. Ausgehend von der Zielsetzung, dass [korr.] versicherte Personen, die in einem stationären Hospiz aufgenommen werden, einer Krankenhausbehandlung nicht mehr bedürfen bzw. eine Versorgung im Haushalt oder in der Familie kurzfristig nicht realisierbar ist, handelt es sich bei einem Aufenthalt in einem Hospiz – auch wenn das Hospiz als stationäre Pflegeeinrichtung zugelassen ist – immer um eine vorübergehende Maßnahme. Dies ist vergleichbar mit der Zielsetzung der Kurzzeitpflege. Sofern die leistungsrechtlichen Voraussetzungen der §§ 42 und 43 SGB XI sowie des § 39a Abs. 1 SGB V vorliegen, sind bei Hospizaufenthalten vorrangig die Kurzzeitpflege und die vollstationäre Pflege auszuschöpfen. Dabei kann der Leistungsrahmen der Kurzzeitpflege um den nicht in Anspruch genommenen Leistungsbetrag der Verhinderungspflege nach § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB XI erhöht werden. Ferner entsteht der Anspruch auf Kurzzeitpflege mit jedem Kalenderjahr neu. Hieraus folgt, dass ein am 31.12. eines Jahres bestehender oder an diesem Tag endender Leistungsanspruch nach § 42 SGB XI – bei Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen – ab 1.1. des Folgejahres für acht Wochen weiter besteht oder wiederauflebt. Ein am 31.12. eines Jahres bereits abgelaufener Leistungsanspruch nach § 42 SGB XI lebt nicht wieder auf.

[3] Die Zahlungsweise der vollstationären Pflege nach 43 SGB XI bei Heimwechsel im laufenden Monat nach Ziffer 7 zu § 43 SGB XI findet auch beim Zusammentreffen von Leistungen der vollstationären Pflege mit Zuschüssen zur stationären Hospizversorgung Anwendung.

[4] Für die Dauer der Kurzzeitpflege besteht ein Anspruch auf Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes nach § 37 Abs. 2 Satz 2 SGB XI für bis zu acht Wochen (vgl. Ziffer 2.2.3 zu § 37 SGB XI). Für den Aufnahme- und Entlassungstag wird das Pflegegeld in voller Höhe gezahlt (vgl. Ziffer 2.2.3 zu § 37 SGB XI).

[5] Mit Inkrafttreten des Gesetzes zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland sind von den Krankenkassen seit 8.12.2015 95 % der zuschussfähigen Kosten zu übernehmen. Die zuschussfähigen Kosten werden von den Vertragspartnern als tagesbezogene Bedarfssätze vereinbart. Zuschussfähig sind maximal die tatsächlich entstandenen Aufwendungen.

Beispiel 1

[korr.] Eine pflegegeld beziehende Person des Pflegegrades 2 befindet sich vom 5.4. bis 28.4. in einem stationären Hospiz, in dem er verstirbt. Die Leistungen der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI sind im laufenden Kalenderjahr ausgeschöpft. Der Aufnahme- und Entlassungstag werden als je ein Tag bezuschusst (vgl. § 10 Abs. 7 StatHospizVb).
Tagesbezogener Bedarfssatz des Hospizes ./. Eigenleistung des Hospizes (5 %) = zuschussfähiger Betrag	315,50 EUR   15,78 EUR 299,72 EUR
Das Hospiz ist zugleich als stationäre Pflegeeinrichtung zugelassen.
Rechnung des Hospizes in Höhe von (24 Tage x 299,72 EUR)	7.193,28 EUR
Leistung der Pflegekasse nach § 42 Abs. 3 Satz 3 SGB XI (60 % von 299,72 EUR = 179,83 EUR vom 5.4. bis 14.4. = 10 Tage x 179,83 EUR = 1.798,30 EUR), begrenzt auf	1.798,30 EUR
Leistung der Pflegekasse nach § 43 SGB XI (vom 15.4. bis 28.4. = 14 Tage x 299,72 EUR = 4.196,08 EUR) begrenzt auf	770,00 EUR
Gesamtleistung der Pflegekasse	2.544,00 EUR
Leistung der Krankenkasse nach § 39a Abs. 1 SGB V (24 Tage x 299,72 EUR = 7.193,28 EUR – 2.544,00 EUR)	4.649,28 EUR
Für die Zeit der Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI wird ein hälftiges Pflegegeld gezahlt. Am 5.4. (erster Tag) erfolgt die Zahlung des vollen Pflegegeldes und für den Zeitraum vom 6.4. bis 14.4. ein hälftiges Pflegegeld. Da [korr.] die versicherte Person am 28.4. verstorben ist, wird für den Zeitraum vom 28.4. bis 30.4. volles Pflegegeld gezahlt.

Beispiel 2 [2024 aktualisiert]

Eine Pflegegeld beziehende Person des Pflegegrades 3 befindet sich vom 4.5. bis 18.5. in einem stationären Hospiz, in dem er verstirbt. Die Leistungen der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI sind im laufenden Kalenderjahr noch nicht ausgeschöpft...