Sommer, SGB V § 121 Belegärztliche Leistungen / 2.3 Belegarztanerkennung

Rz. 5

Eine vertragsärztliche Belegarzttätigkeit i. S. d. SGB V liegt nur vor, wenn der Arzt nicht vom Krankenhaus, sondern über die Kassenärztliche Vereinigung vergütet wird. Die auf der Basis des Honorarvertragsmodells erbrachten Leistungen des Belegarztes auf der Belegstation sind dagegen keine vertragsärztlichen Leistungen. Abs. 2 charakterisiert im Übrigen den Belegarzt als Vertragsarzt, der nicht am Krankenhaus angestellt sein darf, aber die Zusage des Krankenhausträgers hat, seine Patienten im Krankenhaus behandeln und dabei Krankenhauspersonal, -einrichtungen und -mittel in Anspruch nehmen zu können. Die Behandlung kann voll- oder teilstationär erfolgen. Wortgleiche Definitionen enthalten § 23 Abs. 1 BPflV und § 39 Abs. 1 BMV-Ä. Die vor- oder nachstationäre Behandlung im Krankenhaus scheidet bei der belegärztlichen Behandlung jedoch aus, weil es sich um Patienten des Belegarztes handelt, die von ihm vor und nach der stationären oder teilstationären Krankenhausbehandlung ambulant weiterbetreut werden und bei denen der Belegarzt aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebotes ohnehin verpflichtet bleibt, vorrangig ambulant zu behandeln. Dies betrifft in der Regel die diagnostische Abklärung des Krankheitsbildes vor der stationären Behandlung.

Zur Vereinheitlichung der Durchführung des Belegarztwesens und der Voraussetzungen für die Belegarztanerkennung haben die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Bundesverbände der Krankenkassen (jetzt GKV-Spitzenverband) im Bundesmantelvertrag (§ 82 Abs. 1) Regelungen getroffen (vgl. Abschnitt 10 BMV-Ä, §§ 38 bis 41). Dort ist im Einzelnen geregelt, wann stationäre vertragsärztliche (belegärztliche) Behandlung vorliegt, welcher Vertragsarzt Belegarzt sein kann und welcher nicht, wie das Verfahren zur Anerkennung als Belegarzt geregelt ist und wie die Abgrenzung, Vergütung und Abrechnung der stationären vertragsärztlichen Tätigkeit gestaltet sein soll. Die belegärztliche Behandlung erfordert, dass das Krankenhaus nach § 108 zur Krankenhausbehandlung zugelassen ist. Damit scheiden Privatkliniken ohne Versorgungsvertrag nach § 108 auch für die belegärztliche Behandlung aus. Weitere Voraussetzungen sind, dass die Krankenkasse Krankenhausbehandlung oder stationäre Entbindung gewährt, die stationäre ärztliche Behandlung nach dem zwischen der Krankenkasse und dem Krankenhaus bestehenden Rechtsverhältnis nicht aus der DRG-Fallpauschale vergütet wird und der Belegarzt für dieses Krankenhaus als Belegarzt anerkannt ist. Die stationäre Tätigkeit des Vertragsarztes darf außerdem nicht das Schwergewicht seiner Gesamttätigkeit bilden, da der Vertragsarzt bereits nach den Zulassungsvoraussetzungen (§ 98 i. V. m. Ärzte-ZV) im erforderlichen Maße der ambulanten Versorgung zur Verfügung stehen muss. Dies grenzt den Umfang der belegärztlichen Tätigkeit von vornherein ein, indem z. B. für die Belegarztanerkennung die Wohnung und die Praxis des Vertragsarztes nicht so weit vom Krankenhaus entfernt liegen dürfen, dass die unverzügliche und ordnungsgemäße Versorgung der von ihm ambulant und stationär zu betreuenden Patienten nicht gewährleistet ist. Die Anerkennung als Belegarzt setzt voraus, dass an dem betreffenden Krankenhaus eine Belegabteilung der entsprechenden Fachrichtung nach Maßgabe der Gebietsbezeichnung der Weiterbildungsordnung und in Übereinstimmung mit dem Krankenhausplan oder dem Versorgungsvertrag eingerichtet ist. Die Anbindung an den Krankenhausplan oder den Versorgungsvertrag schließt aus, dass die Ziele der Krankenhausplanung durch die Gestaltung der belegärztlichen Versorgung unterlaufen werden können. Dies mit zu überwachen ist auch Aufgabe der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen im Rahmen des Anerkennungsverfahrens.

Über die Anerkennung als Belegarzt innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung entscheidet die für den Niederlassungsort des Vertragsarztes zuständige KV mit Zustimmung der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen. Beim Anerkennungsverfahren sind auch die Ziele der Krankenhausplanung zu beachten. Dem Antrag ist nach § 40 Abs. 3 BMV-Ä eine Erklärung des Krankenhauses über die Gestaltung belegärztlicher Tätigkeit und die Zahl der zur Verfügung gestellten Belegbetten beizufügen.

Die Anerkennung kann auch durch die KV zurückgenommen oder widerrufen werden, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen. Die KV kann die Anerkennung z. B. widerrufen, wenn entweder in der Person des Vertragsarztes ein wichtiger Grund vorliegt oder der Vertragsarzt seine Pflichten gröblich verletzt hat, sodass er für die weitere belegärztliche Tätigkeit ungeeignet ist. Die Entscheidung der KV ist dem Vertragsarzt, den Landesverbänden der Krankenkassen und dem Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek), handelnd für die Ersatzkassen, mitzuteilen. Der Widerruf der Anerkennung kann nach § 40 Abs. 6 BMV-Ä auch von den Landesverbänden der Krankenkassen sowie dem vdek bei der KV beantragt werden. Endet z. B. die vertragsärztliche Zulassung, so ende...