Sommer, SGB V § 302 Abrechnung der sonstigen Leistungser ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Datenübermittlung (Abs. 1)

Rz. 4

"Sonstige Leistungserbringer" sind Leistungserbringer im Bereich

• der Heil- und Hilfsmittelversorgung (z. B. Masseure, Krankengymnasten, Logopäden und Anbieter von Hilfsmitteln; §§ 124 ff.),
• digitaler Gesundheitsanwendungen (Software und andere auf digitalen Technologien basierende Medizinprodukte mit gesundheitsbezogener Zweckbestimmung; § 33a),
• "weitere Leistungserbringer" (z. B. Anbieter von nichtärztlichen Dialyseleistungen – § 126 Abs. 3, Haushaltshilfe – § 132, häuslicher Krankenpflege – § 132a, Soziotherapie – § 132b, sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen – § 132c, spezialisierter ambulanter Palliativversorgung – § 132d und Krankentransportleistungen – § 133).

Rz. 5

Die erbrachten Leistungen sind den Krankenkassen im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern nach Art und Menge sowie Preis zu übermitteln (Satz 1). Darüber hinaus haben die Leistungserbringer den Tag der Leistungserbringung, die Arztnummer des verordnenden Arztes, die ärztliche Verordnung einschließlich Diagnose(n) und erforderliche Angaben über Befunde sowie die Versichertenstammdaten der elektronischen Gesundheitskarte (§ 291a Abs. Nr. 1 bis 10) zu übermitteln.

Rz. 6

Soweit Hilfsmittel abgegeben werden, sind die Bezeichnungen der Hilfsmittel aus dem Hilfsmittelverzeichnis (§ 139, https://hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de; abgerufen: 28.6.2022) zu verwenden und zu übermitteln. Eine Verschlüsselung der Diagnosen nach der ICD-10 GM (vgl. hierzu Komm. zu § 295) wird durch § 302 nicht ausdrücklich vorgeschrieben, kann jedoch durch die Richtlinien nach Abs. 2 Satz 1 geregelt werden (Koch, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 302 Rz. 14). Außerdem ist die Höhe der mit dem Versicherten abgerechneten Mehrkosten (§ 33 Abs. 1 Satz 9) anzugeben. Die Krankenkasse kann damit Auffälligkeiten feststellen und auf eine informierte, abgewogene Entscheidung des Versicherten hinwirken (vgl. BT-Drs. 18/10186 S. 43 zu Nr. 20).

Rz. 6a

Die zu übermittelnden Daten sind abschließend aufgeführt. Weitere Daten oder Unterlagen kann die Krankenkassen nicht verlangen (BSG, Urteil v. 28.11.2013, B 3 KR 27/12 R).

Rz. 6b

Werden Leistungen der häuslichen Krankenpflege (§ 37) oder der außerklinischen Intensivpflege (§ 37c) abgerechnet, ist zusätzlich zu den Angaben nach Satz 1 die Zeit der Leistungserbringung und die Beschäftigtennummer der ausführenden Person (§ 293 Abs. 8 Satz 11; spätestens ab 1.1.2023) anzugeben (Satz 2).

Rz. 6c

Die Zeitangabe entspricht § 105 SGB XI und ermöglicht es festzustellen, ob die abgerechneten Leistungen plausibel erbracht werden können (Koch, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., Stand: 15.6.2020, § 302 Rz. 15). Fehlerhafte Abrechnungen können schneller identifiziert werden. Anzugeben sind die Zeit der Leistungserbringung aller Leistungen des Pflegedienstes. Die Vorgaben des Satzes 1 insbesondere zum Verfahren der Übermittlung (im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern) sowie die Vorgaben der Abs. 2 bis 4 bleiben unberührt und gelten auch für die Übermittlung der zusätzlichen Angabe nach Satz 2 (BT-Drs. 18/9518 S. 107).

Rz. 6d

Die Beschäftigtennummer der Pflegekraft ist ebenfalls für eine effektive und effiziente Abrechnungsprüfung erforderlich. Die Krankenkassen können bei der zur Klärung von Auffälligkeiten im Einzelfall notwendigen Zusammenführung der Abrechnungsdaten von mehreren Versicherten verschiedener Krankenkassen feststellen, ob die Abrechnung der Leistungen plausibel ist. Im Ergebnis können fehlerhafte Abrechnungen schneller und eindeutiger identifiziert werden. Mit der Einführung einer eindeutigen Beschäftigtennummer für Pflegekräfte (§ 293 Abs. 8 Satz 2) wird nachvollziehbar, in welchem Umfang tatsächlich Leistungen von Pflegepersonen erbracht worden sind und ob die für die Leistungserbringung erforderliche Qualifikation gegeben ist. Den Kostenträgern wird der Nachweis von Fehlverhalten wie Leistungsmissbrauch und Abrechnungsbetrug erleichtert (BT-Drs. 19/20708 S. 169).

2.2 Abrechnung (Abs. 2)

2.2.1 Richtlinien (Satz 1)

Rz. 6e

Das Nähere über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens bestimmt der GKV-Spitzenverband in Richtlinien, die in den Leistungs- oder Lieferverträgen zu beachten sind. Die Verbände oder Interessenorganisationen der sonstigen Leistungserbringer sind an der Beschlussfassung über die Richtlinien nicht beteiligt. Maßgeblich sind weiterhin die Richtlinien der Spitzenverbände der Krankenkassen nach § 302 Abs. 2 SGB V über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens mit "Sonstigen Leistungserbringern" sowie mit Hebammen und Entbindungspflegern (§ 301a SGB V) v. 9.5.1996, Fassung v. 20.11.2006 (www.gkv-datenaustausch.de/media/dokumente/leistungserbringer_1/sonstige_leistungserbringer/Richtlinien-Text_061120.pdf; abgerufen: 28.6.2022). Die technische und organisatorische Form der Datenübermittlung sowie die notwendigen Berechtigungs- und Kontrollverfahren enthalten die Anlagen zu diesen Richtlinien (www.gkv-datenaustausch.de).

Rz. 6f

Inzwischen hat der GKV-Spitzenve...