Sommer, SGB V, SGBV SGB V § 37c Außerklinische Intensivpflege

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Das Gesetz zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung (Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz – GKV-IPReG) v. 23.10.2020 (BGBl. I S. 2220) hat mit Wirkung zum 29.10.2020 durch Art. 1 Nr. 2 § 37c neu eingefügt. Dadurch wurde ein neuer Leistungsanspruch auf außerklinische Intensivpflege für Versicherte, die einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben, eingeführt.

1 Allgemeines

Rz. 2

Mit dem GKV-IPReG trägt der Gesetzgeber der Erkenntnis Rechnung, dass die Bedeutung der außerklinischen Intensivpflege bedingt durch den medizinischen Fortschritt und das hohe Versorgungsniveau stark zugenommen hat. Die bisherigen Regelungen zur Behandlungspflege für Versicherte mit intensivpflegerischem Versorgungsbedarf aus § 37 werden in einen neuen Leistungsanspruch auf außerklinische Intensivpflege nach § 37c überführt. Dieser umfasst einheitlich die Voraussetzungen dieser Leistung unabhängig davon, ob der Leistungsort eine vollstationäre Pflegeeinrichtung, eine Einrichtung i. S. d. § 43a Satz 1 i. V. m. § 71 Abs. 4 Nr. 1 oder § 41a Satz 3 i. V. m. § 71 Abs. 4 SGB XI, eine Wohneinheit i. S. d. § 132l Abs. 5 Nr. 1, der eigene Haushalt oder ein sonst geeigneter Ort wie z. B. eine Werkstatt für behinderte Menschen ist. Den besonderen Bedarfen intensivpflegebedürftiger Versicherter soll angemessen und vor allem angesichts des Mangels an Pflegefachkräften durch eine sachgerechte Allokation vorhandener Ressourcen Rechnung getragen werden, um eine qualitätsgesicherte und wirtschaftliche Versorgung nach aktuellem medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Standard zu gewährleisten. Gleichzeitig sollen Fehlanreize und Missbrauchsmöglichkeiten beseitigt werden. Ferner soll die längerfristige stationäre Beatmungsentwöhnung verbessert werden, um eine Überführung von Beatmungspatientinnen und -patienten in die außerklinische Intensivpflege ohne vorherige Ausschöpfung von Entwöhnungspotenzial zu vermeiden (vgl. BT-Drs. 19/19368 S. 1, 27). Ergänzend gehört dementsprechend nach § 39 Abs. 1 Satz 6 auch eine qualifizierte ärztliche Einschätzung des Beatmungsstatus künftig zur Krankenhausbehandlung. Die Verordnung der Leistung hat durch hierfür besonders qualifizierte Vertragsärztinnen und Vertragsärzte zu erfolgen, die auch zu einer Erörterung des individuell festzustellenden Therapieziels mit den Patientinnen und Patienten verpflichtet werden (Abs. 1). Die Krankenkasse entscheidet über das Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen nach persönlicher Begutachtung des Versicherten am Leistungsort durch den Medizinischen Dienst. Die Feststellung ist jährlich zu überprüfen (Abs. 2).

Rz. 3

Ziel dieser Neuregelung ist es unter anderem, die Eigenanteile, die Versicherte bei der Inanspruchnahme von Leistungen der außerklinischen Intensivpflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen zu leisten haben, erheblich zu reduzieren. Deswegen umfasst der Anspruch gemäß § 37c Abs. 3 künftig die pflegebedingten Aufwendungen, einschließlich der Aufwendungen für die Betreuung und die Aufwendungen für die Leistungen der medizinischen Behandlungspflege in der Einrichtung unter Anrechnung des Leistungsbetrags nach § 43 SGB XI, fernen nun auch die betriebsnotwendigen Investitionskosten sowie die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung nach § 87 SGB XI. Diese Entlastung wird allerdings erst wirksam, wenn die erforderlichen Umsetzungsschritte, für die ein Zeitraum von 3 Jahren vorgesehen ist, erfolgt sind. Bis zu diesem Zeitpunkt erfolgt außerklinische Intensivpflege weiterhin auf der Grundlage der bisherigen Regelung des § 37. Für den Übergangszeitraum soll die Regelung des § 37c Abs. 3 auch auf Fälle stationäre Versorgung nach § 37 Abs. 2 Satz 3 zur Anwendung kommen, damit den Versicherten die beabsichtigte Entlastungswirkung schon jetzt zugutekommen kann.

Rz. 4

Sofern die Krankenkasse keine qualifizierte Pflegefachkraft stellen kann, eröffnet Abs. 4 einen Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine selbst beschaffte Pflegefachkraft in angemessener Höhe für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben. Abs. 6 enthält eine Berichtspflicht des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen bis Ende des Jahres 2026 über die Erfahrungen mit der Umsetzung des Anspruchs auf außerklinische Intensivpflege.

Rz. 5

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Einzelheiten zum Inhalt und Umfang der Leistungen sowie die weiteren Anforderungen der Verordnung in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 bis zum 31.10.2021 zu bestimmen (Abs. 1 Satz 6). § 132l verpflichtet ferner den Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Vereinigungen der Träger von vollstationären Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene unter Einbeziehung des Medizinischen Dienstes gemeinsame Rahmenempfehlungen über die einheitliche und flächendeckende Versorgung mit außerklinischer Intensivpflege zu vereinbaren.

2 Rechtspraxis

2.1 Anspruchsvoraussetzungen (Abs. 1 Satz 1 und 2)

Rz. 6

Grundlegende Voraussetzung des Anspruchs einer/eines Versicherten der gesetzlichen Krankenversic...