Sommer, SGB V § 116b Ambulante spezialfachärztliche Vers ... / 2.5 Weiterentwicklung (Abs. 5)

Rz. 50

Die gesetzlich definierten Kataloge für schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, für seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen und die ebenfalls vorgegebene Liste der hochspezialisierten Leistungen bedürfen aufgrund neuer medizinischer Erkenntnisse der ständigen Weiterentwicklung. Das korrespondiert auch mit dem Grundsatz des § 70, nach dem die Versorgung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen hat. Um aber nicht bei jeder Ergänzung ein neues, oft langwieriges Gesetzesverfahren einzuleiten, weist Abs. 5 die Aufgabe, die vorgenannten Krankheitskataloge und die Liste der hochspezialisierten Leistungen zu ergänzen oder anzupassen, dem G-BA zu. Die Ergänzung erfolgt nach Abs. 5 Satz 1 auf Antrag, der an den G-BA zu richten ist. Antragsberechtigt sind

• ein unparteiisches Mitglied des G-BA,
• eine Trägerorganisation des G-BA oder
• die für die Wahrnehmung der Patienteninteressen und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen maßgeblichen Organisationen nach § 140f.

Rz. 51

Das Verfahren zur Ergänzung oder Erweiterung des Krankheitskataloges (vgl. Abs. 4 und 5) richtet sich gemäß Abs. 5 Satz 2 der Vorschrift und § 1 Abs. 3 der ASV-RL nach der Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses (vgl. § 91 Abs. 4). Näheres regelt das 3. Kapitel der Verfahrensordnung v. 18.12.2008, zuletzt geändert am 17.8.2017 und in Kraft getreten am 28.11.2017 (BAnz AT 27.11.2017 B3). Dieses Kapitel ist mit "Verfahren für Richtlinienbeschlüsse nach § 116b Abs. 4 SGB V" überschrieben und definiert das Verfahren für die Richtlinienbeschlüsse, angefangen von der Einleitung des Prüfverfahrens auf Weiterentwicklung der Kataloginhalte bis hin zur Überprüfung der Entscheidung, ob der gesetzlich festgelegte Katalog, die Qualifikationsanforderungen und die Richtlinie noch den in Abs. 4 Satz 2 bis 4 der Vorschrift genannten Kriterien entsprechen, sowie zu prüfen, ob weitere hochspezialisierte Leistungen, weitere seltene Erkrankungen und weitere Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen in den Katalog nach Abs. 3 der Vorschrift aufgenommen werden müssen.

Rz. 52

Der G-BA hat aufgrund des Antrages zunächst zu prüfen, ob es sich bei der Krankheit um eine komplexe, schwer therapierbare Krankheit handelt, deren Diagnostik und Behandlung eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit oder besondere Ausstattungen erfordern. Anschließend hat er entsprechend Abs. 2 den Behandlungsumfang für diese Krankheit zu bestimmen und die maßgeblichen Anforderungen und Voraussetzungen gemäß Abs. 4 festzulegen. Auch die vorgegebene Liste der hochspezialisierten Leistungen kann der G-BA auf Antrag ergänzen. Dabei können z. B. auch solche Leistungen in die Liste aufgenommen werden, die bereits Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung sind sowie die erbringbaren Diagnostik- und Behandlungsmethoden, die nach § 137c im Rahmen der stationären Krankenhausversorgung angewendet werden und die Kriterien nach Abs. 1 Satz 1 der Vorschrift erfüllen.

Die Ergänzung der Krankheitskataloge und der Liste der hochspezialisierten Leistungen geht rechtstechnisch so vor sich, dass die in der Richtlinie als Anlagen aufgeführten Kataloge bzw. die gesetzlich definierte Liste um eine neue Krankheit bzw. hochspezialisierte Leistung erweitert werden. Die Richtlinienergänzung ist nach § 94 dem BMG vorzulegen, welches die Ergänzung prüft, ggf. beanstandet und, wenn keine Beanstandung vorliegt, zur Veröffentlichung im Bundesanzeiger und im Internet freigibt. Der Einfluss des BMG auf Inhalt und Umfang der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung sowie die dafür erforderlichen Anforderungen und Voraussetzungen bleiben somit in vollem Umfang bestehen.