Sommer, SGB V § 137c Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus

1 Rechtsentwicklung/Allgemeines

Rz. 1

Die Vorschrift ist erstmalig durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) eingeführt worden (vgl. Fraktionsentwurf, BT-Drs. 14/1245 S. 60 f.). Vorher waren in den §§ 137 bis 137b zwar Maßnahmen zur Qualitätssicherung in der stationären Versorgung vorgesehen, die sich auf die Qualität der Behandlung, der Versorgungsabläufe und der Ergebnisse zu erstrecken hatten. Anders als in der vertragsärztlichen Versorgung gab es aber keine Regelungen, die eine für Krankenhäuser, Kassen und Versicherte verbindliche Entscheidung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen sowie die Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit einer im Krankenhaus praktizierten Untersuchungs- oder Behandlungsmethode und damit über deren Zugehörigkeit zum Leistungsspektrum der Krankenversicherung ermöglichte. Damit hatten im Streitfall deshalb die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit über die Wirksamkeit und Zweckmäßigkeit der jeweiligen Behandlungsmethode zu befinden, indem sie ermittelten, ob hierüber in den ärztlichen Fachkreisen ein durch wissenschaftliche Studien hinreichend untermauerter Konsens bestand (BSGE 90 S. 289 m. w. N.).

Mit dem Gesetz zur Einführung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser (Fallpauschalengesetz – FPG) v. 23.4.2002 (BGBl. I S. 1412) wurde die Zusammensetzung des Ausschusses Krankenhaus in Abs. 2 neu geregelt, der über die Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus zu entscheiden hatte.

Durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) ist die Vorschrift mit Wirkung zum 1.1.2004 neu gefasst worden. Über die Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im stationären Krankenhausbereich entscheidet jetzt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) nach § 91.

Vor dem Hintergrund der neuen Organisationsstruktur der Verbände der Krankenkassen erfolgte durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) mit Wirkung zum 1.7.2008 eine redaktionelle Änderung.

Mit dieser Regelung verfolgt der Gesetzgeber das Ziel, die Qualität der Behandlung in der stationären Versorgung zu sichern und zu vermeiden, dass fragwürdige medizinische Leistungen zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erbracht werden (BT-Drs. 14/1245 S. 90). Die Überprüfung der Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der stationären Versorgung ist vergleichbar mit dem ebenfalls dem G-BA übertragenen Auftrag in § 135 Abs. 1 bezogen auf die vertragsärztliche Versorgung. Im Unterschied zu dieser Regelung (und der des § 138 bei neuen Heilmitteln) gilt aber im Rahmen der stationären Versorgung die "Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt" mit der Folge, dass die Krankenhäuser in der Methodenwahl – vorbehaltlich der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots in § 12 Abs. 1 und des Qualitätsgebotes aus § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V – nicht beschränkt sind, solange der G-BA keine Aberkennung der Abrechnungsbefugnis im Verfahren nach § 137 vorgenommen hat (vgl. Koch, in: jurisPK-SGB V, § 137c Rz. 8; Roters, NZS 2007 S. 176, 182). Dass die Methodenbewertung ungeachtet der andersartigen Struktur und des unterschiedlichen Wortlauts prinzipiell sektorenübergreifend angelegt ist, hat der Gesetzgeber bereits bei Einführung der Regelung deutlich gemacht (BT-Drs. 14/1245, S. 90) und noch weitergehend durch die Bildung eines einheitlichen Beschlussgremiums und die Einrichtung sektorenübergreifender Unterausschüsse durch das GKV-WSG betont (BSG, Urteil v. 6.5.2009, B 6 A 1/08 R).

Eine weitere Änderung erfuhr die Vorschrift mit Wirkung zum 1.1.2012 durch Art. 1 Nr. 54 i. V. m. Art. 15 Abs. 1 des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 2983 3003, 3022) im Hinblick auf die neu eingeführte Erprobung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 137e durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA). In Abs. 1 wurde Satz 2 geändert und die Sätze 3 bis 5 ergänzt, Abs. 2 wurde entsprechend der Änderung ergänzt.

2 Rechtspraxis

2.1 Überprüfung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss

Rz. 2

Die im Rahmen der ambulanten (BSG, SGB 2007 S. 286) und stationären Krankenhausbehandlung erbrachten Leistungen unterliegen – im Gegensatz zu §§ 135, 138 – nicht dem Vorbehalt der vorherigen Anerkennung. Damit kommen sowohl etablierte Behandlungsmethoden als auch Innovationen im stationären Bereich grundsätzlich so lange zulässigerweise zum Einsatz, bis sie durch ein negatives Votum des G-BA ausgeschlossen werden (BSG, Urteil v. 6.5.2009, B 6 A 1/08 R). Damit soll der medizinische Fortschritt in den Krankenhäusern nicht unterbunden werden (BT-Drs. 14/1245 S. 90). Die Gefahr des Einsatzes unwirksamer oder gar schädlicher Maßnahmen stuft der Gesetzgeber unter dem Blickwinkel des Patientenschutzes wegen der internen Kontrollmechanismen und der anderen Vergütungsstrukturen im Krankenhausbereich geringer ein...