GR v. 25.07.2019: Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung

1 Vorbemerkungen

Im Folgenden werden die Regelungen des Antrags-, Anzeige-, Konsiliar-, Genehmigungs- und Gutachterverfahrens für die Versicherten, die Psychotherapeuten sowie für die Mitarbeiter der gesetzlichen Krankenkassen erläutert.

2 Rechtliche Grundlagen

Die Grundlagen für das Antrags-, Anzeige-, Konsiliar-, Genehmigungs- und Gutachterverfahren sind:

1. Gesetzliche Vorgaben des SGB V
2. Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Durchführung der Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung (Psychotherapie-Richtlinie [PsychothRL]) in der jeweils gültigen Fassung. . .
3. Vereinbarung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und des GKV-Spitzenverbands über die Anwendung von Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung (Psychotherapie-Vereinbarung) in der jeweils gültigen Fassung. . .
4. Formblätter nach § 18 Psychotherapie-Vereinbarung und die Vordruckmuster 7 und 22 der Vordruckvereinbarung (Anlage 2 und 2a des BMV-Ä).
5. Vereinbarung über die Honorierung von Gutachten im Gutachterverfahren (Gutachtenhonorar-Vereinbarung)

3 Verfahren

3.1 Zur Ausübung Berechtigte

[1] Die Qualifikationsvoraussetzungen für die Durchführung von Psychotherapie sind in den §§ 5 bis 7 Psychotherapie-Vereinbarung vorgegeben.

[2] Die Kassenärztlichen Vereinigungen führen Listen der zur Ausübung von Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung berechtigten Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Die Psychotherapeuten, die Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen sowie Psychotherapie in Gruppen durchführen, sind gesondert gekennzeichnet [§ 10 Abs. 2 Psychotherapie-Vereinbarung].

[3] Die Krankenkassen erhalten von den Kassenärztlichen Vereinigungen quartalsweise ein Verzeichnis derjenigen Therapeutinnen und Therapeuten, bei denen die in den §§ 5 bis 7 Psychotherapie-Vereinbarung genannten Voraussetzungen nachgewiesen worden sind, in elektronischer und weiterverarbeitbarer Form zur Verfügung. Das Verzeichnis enthält die Namen der Therapeutinnen und Therapeuten, Angaben über deren Gebietsbezeichnung, telefonische Erreichbarkeitszeiten zur Terminkoordination gemäß § 1 Abs. 8 PsychothRL sowie die Telefonnummer [§ 10 Abs. 1 Psychotherapie-Vereinbarung]. Die Partner des Gesamtvertrages können auf Landesebene abweichende Regelungen zum Verzeichnis treffen [§ 10 Abs. 4 Psychotherapie-Vereinbarung].

[4] Die Krankenkasse prüft anhand der von der Kassenärztlichen Vereinigung zur Verfügung gestellten Listen, ob der Therapeut zur Durchführung von Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt ist.

[5] Die Psychotherapeuten erhalten mit der Zulassung von der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung einen Vertragsarztstempel. Dieser ist zwingend auf den Vordrucken zu verwenden. Bei den Vordrucken kann nur dann auf die Verwendung des Vertragsarztstempels verzichtet werden, wenn dessen Inhalt auf dem Vordruck an der für die Stempelung vorgesehenen Stelle ausgedruckt ist (§ 37 Abs. 2 BMV-Ä).

3.2 Grundsätze

Psychotherapie kann nur im Rahmen der PsychothRL und in den dort genannten Anwendungsbereichen erbracht werden.

[1] § 1 PsychothRL

3.2.1 Indikationen/Kontraindikationen

[1] Für die ambulante psychotherapeutische Behandlung gilt der Erlaubnisvorbehalt (im Gegensatz zum Verbotsvorbehalt in der stationären Versorgung), es dürfen folglich nur Leistungen erbracht werden, sofern eine explizite Erlaubnis zur Behandlung der jeweiligen ebenfalls zugelassenen Indikation mit einem zugelassenen Verfahren, einer zugelassenen Technik oder einer zugelassenen Methode besteht. Einige Indikationen und Behandlungsverfahren, -methoden und -techniken sind in Anlage 1 Nr. II der PsychothRL nach Prüfung durch den G-BA explizit ausgeschlossen worden; die entsprechenden Auflistungen sind aufgrund des Erlaubnisvorbehalts nicht vollständig.

[2] Die zur ambulanten psychotherapeutischen Behandlung zugelassenen Indikationen sind in § 26 PsychothRL aufgeführt. In Absatz 1 werden die Indikationen aufgelistet, die von Psychotherapeuten ohne ergänzende Einschränkung behandelt werden können.

[3] In Absatz 2 befinden sich die Indikationen bei denen eine psychotherapeutische Behandlung nur neben oder nach einer somatischen ärztlichen Behandlung möglich ist. Hier ist u. a. auch die Behandlung von Patienten mit einer Abhängigkeit von psychotropen Substanzen geregelt; grundsätzlich sollte bei der psychotherapeutischen Behandlung eine Suchtmittelfreiheit bestehen, in Ausnahmefällen ist es gemäß § 26 Abs. 2 Nr. 1a PsychothRL ausreichend, wenn die Suchtmittelfreiheit spätestens mit der 10. Behandlungsstunde erreicht wird. Diese Suchtmittelfreiheit ist mit einer nicht von der Therapeutin oder dem Therapeuten selbst ausgestellten ärztlichen Bescheinigung festzustellen und der Krankenkasse auf Verlangen vorzulegen.

[4] In Absatz 3 werden Indikationen bzw. Leistungen zu Lasten der GKV ausgeschlossen. Besonders zu erwähnen sind Erziehungs-, Ehe-, Lebens- oder Sexualberatung, da es sich hier nicht um Störungen mit Krankheitswert handelt.

3.2.2 Psychotherapeutische Behandlung außerhalb der Praxisräume

Die psychotherapeutische Behandlung findet grundsätzlich in der Praxis der Therapeutin oder des Therapeuten statt. "Die Durchführung einzelner th...