Psychotherapie-Vereinbarung / § 19 Formblätter

(1) Es gelten die folgenden Formblätter:

1.

Überweisung an eine Vertragsärztin oder einen Vertragsarzt durch eine Psychologische Psychotherapeutin oder einen Psychologischen Psychotherapeuten oder eine Fachpsychotherapeutin für Erwachsene oder einen Fachpsychotherapeuten für Erwachsene oder eine Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin oder einen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten oder eine Fachpsychotherapeutin für Kinder und Jugendliche oder einen Fachpsychotherapeuten für Kinder- und Jugendliche zur Abklärung somatischer Ursachen und Erstellung des Konsiliarberichtes vor Aufnahme einer Psychotherapie (Muster 7) gemäß Anlage 2 des BMV-Ä (Vereinbarung über Vordrucke für die vertragsärztliche Versorgung) und Muster 7/E gemäß Anlage 2a des BMV-Ä (Vereinbarung über den Einsatz des Blankoformularbedruckungs-Verfahrens zur Herstellung und Bedruckung von Vordrucken für die vertragsärztliche Versorgung).

2.

Konsiliarbericht einer Vertragsärztin oder eines Vertragsarztes vor Aufnahme einer durch eine Psychologische Psychotherapeutin oder einen Psychologischen Psychotherapeuten oder eine Fachpsychotherapeutin für Erwachsene oder einen Fachpsychotherapeuten für Erwachsene oder eine Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin oder einen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten oder eine Fachpsychotherapeutin für Kinder und Jugendliche oder einen Fachpsychotherapeuten für Kinder- und Jugendliche durchgeführten Psychotherapie (Muster 22) gemäß Anlage 2 des BMV-Ä (Vereinbarung über Vordrucke für die vertragsärztliche Versorgung) und Muster 22/E gemäß Anlage 2a des BMV-Ä (Vereinbarung über den Einsatz des Blankoformularbedruckungs-Verfahrens zur Herstellung und Bedruckung von Vordrucken für die vertragsärztliche Versorgung).

3.

Folgende Formblätter gemäß dieser Vereinbarung:

PTV 1	– Antrag des Versicherten auf Psychotherapie
PTV 2	– Angaben des Therapeuten zum Antrag des Versicherten
PTV 3	– Leitfaden zur Erstellung des Berichts an den Gutachter
PTV 4	– Auftrag der Krankenkasse zur Begutachtung
PTV 5	– Stellungnahme des Gutachters
PTV 6	– unbesetzt
PTV 7	– unbesetzt
PTV 8	– Briefumschlag zur Weiterleitung der Unterlagen an den Gutachter
PTV 9	– unbesetzt
PTV 10	– Allgemeine Patienteninformation "Ambulante Psychotherapie in der gesetzlichen Krankenversicherung"
PTV 11	– Individuelle Patienteninformation zur ambulanten psychotherapeutischen Sprechstunde
PTV 12	– Anzeige einer Akutbehandlung

(2) ¹Der Konsiliarbericht (Muster 22) wird im Vierfachsatz erstellt. ²Das Original ist für die Therapeutin oder den Therapeuten bestimmt (Muster 22a), die erste Durchschrift für die Gutachterin oder den Gutachter (Muster 22b), die zweite Durchschrift zum Verbleib bei der Konsiliarärztin oder beim Konsiliararzt (Muster 22c) und die dritte Durchschrift für die Krankenkasse (Muster 22d).

(3) ¹Das Formblatt PTV 1 (Antrag des Versicherten auf Psychotherapie) wird im Dreifachsatz erstellt. ²Das Original (PTV 1a) ist für die Krankenkasse, die erste Durchschrift für die Therapeutin oder den Therapeuten (PTV 1b) und die zweite Durchschrift für die Versicherte oder den Versicherten bestimmt (PTV 1c).

(4) ¹Das Formblatt PTV 2 (Angaben des Therapeuten zum Antrag des Versicherten) wird im Dreifachsatz erstellt. ²Das Original (PTV 2a) ist für die Krankenkasse bestimmt, die erste Durchschrift für die Gutachterin oder den Gutachter (PTV 2b), die zweite Durchschrift für die Therapeutin oder den Therapeuten bestimmt (PTV 2c).

(5) Der Leitfaden PTV 3 ist ein Leitfaden für die Therapeutin oder den Therapeuten zur Erstellung des Berichts an die Gutachterin oder den Gutachter.

(6) Die Krankenkasse beauftragt die Gutachterin oder den Gutachter mit dem Formblatt PTV 4 unter Beifügung des Formblattes PTV 5 im Dreifachsatz gemäß Abs. 7, eines Freiumschlags für die Rücksendung der Unterlagen an die Krankenkasse und des, vorab von der Therapeutin oder vom Therapeuten an die Krankenkasse versendeten, verschlossenen Briefumschlags gemäß Abs. 8.

(7) ¹Das Formblatt PTV 5 wird im Dreifachsatz erstellt. ²Die Gutachterin oder der Gutachter sendet das Original (PTV 5a) direkt an die Therapeutin oder den Therapeuten, die oder der den Antrag der Versicherten oder des Versicherten begründet hat. ³Die erste Durchschrift ist zum Verbleib bei der Gutachterin oder beim Gutachter (PTV 5b), die zweite Durchschrift zur Rücksendung an die Krankenkasse bestimmt (PTV 5c).

(8) Der Briefumschlag PTV 8 ist ein Briefumschlag zur Versendung des Berichts an die Gutachterin oder den Gutachter oder des Ergänzungsberichts gemäß PTV 3 sowie zur Versendung des PTV 2b und ggf. des Konsiliarberichts (Muster 22b) sowie ggf. ergänzender Befundberichte an die Gutachterin oder den Gutachter.

(9) Das Formblatt PTV 10 ist ein allgemeines Informationsblatt zur ambulanten Psychotherapie in der gesetzlichen Krankenversicherung, das der Versicherten oder dem Versicherten von der Therapeutin oder vom Therapeuten im Rahmen der Psychotherapeutischen Sprechstunde gemäß § 14 ausgehändigt wird.

(10) ¹...