Gesetzlich Krankenversicherte haben zu bestimmten Leistungen Zuzahlungen zu leisten. Zuzahlungen sind jedoch nur bis zur individuellen Belastungsgrenze zu leisten, die grundsätzlich 1 Prozent oder 2 Prozent des (Familien-)Einkommens beträgt. Für Empfänger bestimmter Sozialleistungen gilt eine besondere Belastungsgrenze.
Belastungsgrenze allgemein
Grundsätzlich haben Versicherte im Kalenderjahr 1-2 Prozent ihres Brutto-(Familien-)Einkommens an gesetzlichen Zuzahlungen zu leisten. Übersteigen die geleisteten Zuzahlungen, haben sie Anspruch auf eine Befreiung von den gesetzlichen Zuzahlungen und gegebenenfalls Rückerstattung zu viel geleisteter gesetzlicher Zuzahlungen.
Besondere Belastungsgrenze bei bestimmten Sozialleistungen
Für Versicherte,
- die Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem SGB XII oder die ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem BVG oder nach einem Gesetz, das dieses für anwendbar erklärt, erhalten,
- bei denen die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden,
ist als Bruttoeinnahme zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz der Regelbedarfsstufe 1 nach der Anlage zu § 28 SGB XII (2023: 502 EUR) anzusetzen.
Beziehende von Hilfe zur Pflege
Hilfe zur Pflege ist eine Leistung der Sozialhilfe. Sie dient der Unterstützung pflegebedürftiger Personen, die die Kosten für die notwendige Pflege nicht selbst tragen können. Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben Anspruch auf Pflege in stationären Einrichtungen als eine Form der Hilfe zur Pflege, wenn eine häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des Einzelfalls nicht in Betracht kommt.
Belastungsgrenze bei Beziehenden von Hilfe zur Pflege
Wird Hilfe zur Pflege nach dem 7. Kapitel des SGB XII neben Leistungen der Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem 3. Kapitel SGB XII oder Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem 4. Kapitel SGB XII bezogen, sind gesetzliche Zuzahlungen nur bis zur Höhe des Regelsatzes der Regelbedarfsstufe 1 nach der Anlage zu § 28 SGB XII zu leisten.
Sofern neben der Hilfe zur Pflege keine Hilfe zum Lebensunterhalt oder keine Grundsicherungsleistungen bezogen werden, ist die Belastungsgrenze anhand der tatsächlichen Einnahmen zum Lebensunterhalt zu ermitteln. Der Regelsatz ist bei diesen Versicherten nicht anzuwenden.
Besonderheit: Hilfe zur Pflege bei stationärer Unterbringung
Eine Ausnahme hiervon liegt vor, sofern die Beziehenden von Hilfe zur Pflege in einer stationären Einrichtung untergebracht sind. In diesen Fällen wird durch die Leistung der Hilfe zur Pflege vom Sozialhilfeträger ein Teil der Unterbringungskosten übernommen. Diese Versicherten haben insofern auch nur Zuzahlungen bis zur Höhe des Regelsatzes der Regelbedarfsstufe I nach der Anlage zu § 28 SGB XII zu leisten.