Krankenkassen erhalten vor 2015 gezahlte Aufwandspauschalen nicht erstattet

Wenn Krankenkassen die Abrechnung von Krankenhäusern prüfen und die Prüfung nicht zu einer Beanstandung führt, müssen die Krankenkassen den Krankenhäusern eine Aufwandspauschale zahlen. 

Unterscheidung zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit

Erstmals mit Urteil vom 1.6.2014 (Aktenzeichen B 1 KR 29/13 R) hat das Bundessozialgericht entschieden, dass das nicht für Prüfungen gilt, die lediglich die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung betreffen. Diese Rechtsprechung hat das Bundesverfassungsgericht ausdrücklich nicht beanstandet. Die Krankenhäuser haben diese Art von Aufwandspauschalen somit zu Unrecht erlangt und müssen diese den Krankenkassen grundsätzlich wieder erstatten. 

Vertrauensschutz für vor 2015 gezahlte Pauschalen

Hinsichtlich der vor dem 1.1.2015 gezahlten Aufwandspauschalen können sich Krankenhäuser jedoch auf Vertrauensschutz berufen. Denn sie und die Krankenkassen haben bis zu dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 1.7.2014 in ihrer langjährigen gemeinsamen Praxis nicht zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit unterschieden und konnten sich dabei auch auf die damalige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts stützen. 

Erstattungsanspruch für Krankenkassen ab 2015 

Ab dem 1.1.2015 ist dagegen davon auszugehen, dass die Entscheidung vom 1.7.2014 den Krankenhäusern bekannt war und von ihnen inhaltlich bewertet werden konnte, so dass ab diesem Zeitpunkt schutzwürdiges Vertrauen nicht mehr anzunehmen ist. Dem Erstattungsanspruch der Krankenkassen steht insofern auch nicht entgegen, dass sie die Zahlungen in Kenntnis der Nichtschuld geleistet hätten. Denn die genaue Abgrenzung der Prüfungsarten hat das Bundessozialgericht erst mit dem ausführlich begründeten Urteil vom 25.10.2016 (B 1 KR 22/16 R) unmissverständlich konkretisiert.

Hinweis: BSG, Urteil v. 16.07.2020, B 1 KR 15/19 R