Kostenerstattung für Zahnersatz nur bei vorheriger Prüfung

Der Kläger war freiwilliges Mitglied der beklagten Krankenkasse. Seinen Antrag auf Kostenerstattung der Rechnung seiner Zahnärztin nach durchgeführter Versorgung mit Zahnersatz lehnte die Krankenkasse ab.

Krankenkasse muss erst prüfen, ob Zahnersatz nötig ist

Die Notwendigkeit von Zahnersatz müsse durch einen Heil- und Kostenplan nachgewiesen und vor Durchführung der Maßnahme der Krankenkasse zugeleitet werden, damit diese die Notwendigkeit der Maßnahme prüfen könne. Dies habe der Kläger versäumt.
Der Kläger hat vorgetragen, die Versorgung mit Zahnersatz sei medizinisch notwendig gewesen. Es habe ein Heil- und Kostenplan vorgelegen und seine Zahnärztin habe ihm vor Beginn der Behandlung auch schriftlich den voraussichtlichen Festzuschuss mitgeteilt. Der Wortlaut der gesetzlichen Regelung erfordere auch nicht ausdrücklich, dass die Bewilligung des Festzuschusses vor der Behandlung zu erfolgen habe.

Prüfung der Zahnersatzversorgung im Voraus besser möglich

Das Sozialgericht sowie der 4. Senat des LSG haben die Entscheidung der Krankenkasse bestätigt. Aus Entstehungsgeschichte, Sinn und Zweck sowie aus dem systematischen Zusammenhang der Regelung des § 87 Abs. 1a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) folge, dass sowohl die Prüfung des Heil- und Kostenplans als auch die Prüfung des Festzuschusses vor Beginn der Behandlung zu erfolgen habe.

Das Genehmigungserfordernis rechtfertige sich daraus, dass die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Zahnersatzversorgung vorab besser überprüft werden könne. Dieser mit dem Genehmigungserfordernis verfolgte Zweck entfalle, wenn die Zahnersatzversorgung bereits durchgeführt worden sei, so dass eine nachträgliche Genehmigung keinen Sinn mehr habe. Wenn sich der Kläger nicht an das gesetzlich vorgeschriebene Prozedere halte, falle dies in seinen eigenen Verantwortungsbereich.

LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil v. 25.11.2014, L 4 KR 535/11