30.03.2015 | Hautstraffungs-OP

Leistungsantrag: Entscheidung innerhalb von 5 Wochen

Leistungsanträge müssen zügig entschieden werden
Bild: MEV-Verlag, Germany

Soweit eine gutachtliche Stellungnahme bei einem Leistungsantrag notwendig ist, muss die Krankenkasse innerhalb von 5 Wochen über die Kostenübernahme entscheiden. Im vorliegenden Streitfall hatte eine Frau eine Hautstraffungs-OP bei ihrer Krankenkasse beantragt.

Die 55jährige, bei der beklagten Krankenkasse (BKK) versicherte Klägerin verlor nach einer von der BKK bezahlten Schlauchmagen-OP im Jahr 2012 knapp 50 kg. Bei einer Größe von 146 cm wiegt sie seit mehr als 2 Jahren „stabil“ 43 kg. Ende 2013 beantragte sie bei ihrer BKK die operative Straffung von erheblichen Hautüberschüssen an verschiedenen Körperpartien

Begründeter Leistungsantrag

Zur Begründung führte die Klägerin aus, aufgrund ihrer drastischen Gewichtsreduktion habe sie am ganzen Körper schmerzhafte Hautlappen. Ihr Gesäß habe so viele Hautfalten, dass sie nicht mehr schmerzfrei sitzen könne. Unter ihren hängenden Busen, an ihrem Bauch und im Nabelbereich habe sie schmerzhafte Pilzinfektionen und übelriechende Wunden. Sie schlafe daher sehr unruhig, zumal sie an ihren Hautlappen hängen bleibe und dies tue ihr sehr weh. Aus Scham zeige sie sich in der Öffentlichkeit nur mit vollständiger Körperbedeckung.

Keine Information zur verspäteten Bearbeitung des Leistungsantrags

Die BKK es lehnte erst ein halbes Jahr nach Antragsstellung ab, die Kosten für die operative Hautstraffung in den Bereichen Oberarme, Gesäß und Oberschenkel zu übernehmen. Denn insoweit lägen „keine organischen Beeinträchtigungen“ vor. Die Versicherte wurde nicht schriftlich darüber informiert, dass die Kasse den Antrag nicht binnen der gesetzlichen Fünfwochenfrist bearbeiten könne. Hingegen bewilligte die BKK die Kostenübernahme für eine operative Hautstraffung der Bauchwand und der Brüste.

Kasse räumt Nichteinhaltung der gesetzlichen Fristen ein

Die Versicherte klagte auf Feststellung, dass der Antrag hinsichtlich der abgelehnten Bereiche als genehmigt gilt. Die BKK entgegnete, sie räume zwar ein, die gesetzlichen Fristen und Mitteilungspflichten nicht eingehalten zu haben. Allerdings sei eine Genehmigungsfiktion nicht eingetreten, weil insoweit weder eine Krankheit vorliege noch eine OP wirtschaftlich sei.

Patientenrechtegesetz stärkt Patientenrechte

Die Klage war erfolgreich: Es würde den Sanktionscharakter des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V und die Genehmigungsfiktion dieser Vorschrift leer laufen lassen, wenn die beklagte Krankenkasse nach Nichtbeachtung der gesetzlichen Vorschriften im weiteren (Klage-)Verfahren mit Erfolg einwenden könnte, die beantragte Leistung hätte gar nicht bewilligt werden dürfen. Eine solche Auslegung würde die Genehmigungsfiktion leer laufen lassen und widerspräche auch deren eindeutigem Wortlaut. Zudem hätte ein Versicherter auch nach Verstoß der Krankenkasse gegen die in § 13 Abs. 3a SGB V normierten Fristen keine Gewissheit, dass die beantragte Leistung von der Krankenkasse bezahlt oder zumindest die Kosten hierfür erstattet werden. Dies könne nicht Sinn und Zweck des Patientenrechtegesetzes gewesen sein, welches gerade darauf abziele, die Rechte des Patienten zu stärken und generalpräventiv die Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens zu verbessern.

SG Heilbronn, Urteil . 11.3.2015, S 11 KR 2425/14, nicht rechtskräftig

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Schlagworte zum Thema:  Operation, Kostenübernahme, Krankenkasse

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