Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Kostenerstattung. Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5. Nichteinhalten der Entscheidungsfrist. Sanktionscharakter. kein nachträglicher Einwand der Krankenasse über Nichtbestehen des Leistungsanspruchs zulässig

 

Orientierungssatz

1. Es würde den Sanktionscharakter des § 13 Abs 3a S 6 SGB 5 und die Genehmigungsfiktion dieser Vorschrift leer laufen lassen, wenn eine Krankenkasse nach Nichtbeachtung der in § 13 Abs 3a S 5 SGB 5 genannten Vorgehensweise im weiteren (Klage-)Verfahren mit Erfolg einwenden könnte, die beantragte Leistung hätte im konkreten Fall gar nicht bewilligt werden dürfen.

2. Eine gesetzliche Krankenkasse hat es selbst in der Hand, die in § 13 Abs 3a SGB 5 festgelegten Fristen einzuhalten und, wenn sie dies nicht schafft, den Versicherten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich hierüber zu informieren.

 

Tenor

Es wird festgestellt, dass der am 27. Dezember 2013 bei der Beklagten eingegangene Antrag der Klägerin auf eine operative Hautstraffung im Bereich der Oberarme, des Gesäßes und der Oberschenkel als genehmigt gilt.

Die Beklagte hat der Klägerin deren außergerichtliche Kosten zu erstatten. Im Übrigen sind außergerichtliche Kosten nicht zu erstatten.

 

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über das Bestehen einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 5. Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).

Die am ... geborene, bei der Beklagten krankenversicherte Klägerin verlor nach einer von der Beklagten bewilligten Schlauchmagenoperation im September 2012 knapp 50 kg. Sie wiegt nunmehr bei einer Größe von 146 cm rund 43 kg.

Mit bei der Beklagten am 27. Dezember 2013 eingegangenen Schreiben vom 21. Dezember 2013 beantragte sie die operative Straffung von erheblichen Hautüberschüssen an beiden Oberarmen, an der Brust, am Bauch, am Po, an den Oberschenkeln und im Kniebereich beidseits. Zur Begründung führte sie aus, erfreulicherweise habe sich ihr Leben seit der Schlauchmagen-operation sehr positiv verändert. Ihr Zielgewicht mit 43 kg habe sie schon Ende 2012 erreicht. Diese drastische Gewichtsreduktion habe allerdings leider einige negative Effekte gehabt. So habe sie am ganzen Körper massive Hautüberschüsse, die dringend entfernt werden müssten. Ihr Gesäß habe so viele Hautfalten, dass sie nicht mehr schmerzfrei sitzen könne. Unter ihren hängenden Busen, an ihrem Bauch und im Nabelbereich habe sie immer wieder schmerzhafte Infektionen und Wunden, deren Geruch sie nicht mehr ertragen könne. Sie schlafe sehr unruhig, da sie an den Hautlappen ihrer Beine und Armen hängen bleibe und dies ihr weh tue. Hinzu kämen die bestehenden Wunden sowie die Hautlappen an Bauch und Busen. Sie schäme sich, sich in der Öffentlichkeit (wie beispielsweise im Schwimmbad) ohne vollständige Körperbedeckung zu zeigen. Zudem scheuere der Hautüberschuss seitlich am Busen und schmerze beim Tragen eines BHs.

Dem Antrag beigefügt waren diverse medizinische Unterlagen. Insbesondere ein Schreiben des Klinikums ... vom 19. Dezember 2013, wonach sich auf der ausführlichen Bilddokumentation leicht erkennen lasse, dass nach der drastischen Gewichtsreduktion erhebliche Hauptüberschüsse an beiden Armen, an der Brust beidseitig, am Bauch, am Po, an den Oberschenkeln und im Kniebereich beidseits vorhanden seien. Regelmäßig würden sich auf Grund der massiven Hautfaltenbildung vor allem unter den Brüsten sowie in der Bauchfalte Pilzinfektionen entwickeln, die hautfachärztlich therapiert werden müssten. Die Patientin habe vermehrt Schmerzen beim Sitzen auf Grund der ausgeprägten Faltenbildung im Po-/Oberschenkelbereich. Hierbei werde die Haut beim Sitzen eingeklemmt. Es sei erforderlich, die operative Hautstraffung in folgenden Bereichen durchzuführen:

1. Abdominalplastik mit Schamhügellift, Nabel-Neuformung und Fasciendopplung,

2. Bruststraffung mit seitlich / oberem / vertikalem Flankenlift bds.,

3. Oberschenkelstraffung bds.,

4. Gesäßlift bds.,

5. Oberarmstraffung.

Mit Schreiben vom 07. Januar 2014 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sie “Ihre Unterlagen heute an den medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) weitergeleitet„ habe. Sie werde die Klägerin “unverzüglich informieren, sobald (…) die Stellungnahme des MDK„ vorliege.

Mit sozialmedizinischem Gutachten vom 14. Januar 2014 gelangte Dr. ... vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) zu der Einschätzung, auf Grund der bestehenden Pilzinfektionen könne die medizinische Notwendigkeit der beantragten operativen Hautstraffung beidseits unter den Brüsten und am Rumpf bestätigt werden. Es werde empfohlen, die OP-Fähigkeit noch seitens eines Neuropsychiaters abzuklären.

Mit Schreiben vom 22. Januar 2014 wies die Beklagte die Klägerin darauf hin, dass auf Grund der Pilzinfektionen unter den Brüsten und am Rumpf die medizinische Notwendigkeit der beantragten “Korrektur-OP„ in diesen Bereichen bestätigt werden könne. Desweiteren führte die Beklagte aus: “Allerdings sollte die aufgeführte Schmerzsymptomatik auch im Rahmen der Erschö...

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