zfs 11/2022, Erstattungsfähigkeit der Kosten einer alter ... / Sachverhalt

Die Kl. begehrt Kostenerstattung für medizinische Behandlungen ihres mittlerweile verstorbenen Ehemannes. Der Ehemann der Kl. war versicherte Person eines privaten Krankenversicherungsvertrages, den die Kl. bei der Bekl. unterhält. Diesem liegen die MB/KK 2009 sowie die "Tarifbedingungen der Krankenversicherung1" zugrunde.

§ 4 Abs. 6 MB/KK 2009 lautet:

Der VR leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre.

Bei dem Ehemann der Kl. wurde im März 2017 ein lokal inoperables, primär duktales Ardenokarzinom des Pankreaskopfes diagnostiziert. Zunächst wurde dieses von März bis Juli 2017 mit Folfirinox im Rahmen einer Chemotherapie behandelt. Währenddessen kam es zur Neubildung einer Lebermetastase. Der Tumor wurde auch nach dem Ende der Chemotherapie als inoperabel eingestuft. Eine Behandlung mit einem PD-Ll-Blocker war nicht erfolgversprechend. Der Ehemann der Kl. wurde anschließend im immunologischonkologischen Zentrum Stadtl mit "Kieler Impfstoff aus dendritischen Zellen", kombiniert mit onkolytischen Viren und Elektrohyperthermie, behandelt. Hierfür fielen Kosten an, welche die Bekl. als freiwillige Leistung zur Hälfte übernahm. Eine Erstattungsverpflichtung lehnte die Bekl. unter Berufung auf ein Privatgutachten von A und C ab. Die Klagesumme stellt den Restbetrag der nicht übernommenen Kosten dar.

Die Kl. hat behauptet, die palliative Immuntherapie sei nach medizinischen Erkenntnissen wahrscheinlich geeignet gewesen, auf eine Verhinderung der Verschlimmerung der Erkrankung oder zumindest auf ihre Verlangsamung hinzuwirken. Eine Verlangsamung der Krankheit sei zumindest möglich. Dies ergebe sich aus einer 2017 publizierten Studie.