Entscheidungsstichwort (Thema)
Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs eines Krankenhauses für eine durchgeführte Operation
Orientierungssatz
1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationär erbrachte Leistung setzt nach § 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5 i. V. m. § 8 Abs. 1 KHEntgG voraus, dass das Krankenhaus über einen Versorgungsauftrag für die erbrachte ärztliche Leistung verfügt. Der Versorgungsauftrag ergibt sich bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans i. V. m. den Bescheiden zu seiner Durchführung.
2. Beschränkt sich der erteilte Versorgungsauftrag auf das Fachgebiet der inneren Medizin, wurde dem Krankenhaus ein Versorgungsauftrag für das Fach der Herzchirurgie nicht erteilt, verfügt der Krankenhausträger über keine ministerielle Festlegung zu einer interdisziplinären Zusammenarbeit mit einer anderen Klinik, so kann ein Anspruch für eine kathetergestützte Aortenklappenimplantation nach der DRG F98Z (minimalinvasive Operation an Herzklappen) nur entstehen, wenn der Eingriff allein dem Versorgungsauftrag für das Fachgebiet der Inneren Medizin/Kardiologie zugeordnet werden kann.
3. Die Methode der kathetergestützten Aortenklappenimplantation ist nicht dem Fachgebiet der Kardiologie als einem Teilgebiet der inneren Medizin, sondern dem Fachgebiet der Herzchirurgie zuzuordnen.
4. Besitzt das abrechnende Krankenhaus keinen Versorgungsauftrag für das Fachgebiet der Herzchirurgie, so ist eine Vergütung für die durchgeführte Aortenklappenimplantation ausgeschlossen.
Nachgehend
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Vergütung eines vollstationären Krankenhausaufenthaltes.
Die Klägerin ist Trägerin der A. in A-Stadt. Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte C. C. befand sich in der Zeit vom 24.07.2013 bis zum 10.08.2013 in der Klinik der Klägerin zur vollstationären Behandlung.
Bei der Versicherten wurde aufgrund einer Aortenklappenstenose eine kathetergestützte Aortenklappenimplantation (TAVI) durchgeführt.
Mit Rechnung vom 13.08.2013 bezifferte die Klägerin die Behandlungskosten in Höhe von 33.662,39 €. Die Abrechnung erfolgte unter Zugrundelegung der Fallpauschale (Diagnosis Related Group) DRG F98Z (Komplexe minimalintensive Operation an Herzklappen). Der Fallpauschale lag der OPS 5-35a.00 (Minimalinvasive Operationen an Herzklappen: Implantation eines Aortenklappenersatzes: Endovaskulär) zugrunde.
Mit DTA-Schreiben nach § 301 SGB V vom 23.08.2013 wandte sich die Beklagte an die Klägerin und wies die Rechnung ab. Die Abrechnung der DRG F98Z falle nicht unter den Versorgungsauftrag ihres Krankenhauses.
Die Klägerin hat am 05.03.2014 Klage erhoben.
Zur Begründung trägt die Klägerin im Wesentlichen vor, die Behandlung sei vom Versorgungsauftrag der Klägerin umfasst. Nach dem Hessischen Krankenhausrahmenplan 2005 sei die Klägerin für das Fachgebiet der Inneren Medizin zugelassen. Nach der zu diesem Zeitpunkt geltenden Weiterbildungsordnung (WBO 2004) falle die Kardiologie in das Gebiet der Inneren Medizin. Bei dem streitgegenständlichen transfemoralen Herzklappenersatz handele es sich um ein minimalinvasives kardiologisches Verfahren, das eine Herzklappen-Implantation ohne die Notwendigkeit der Öffnung des Brustkorbes unter Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine ermögliche.
Nur in seltenen Fällen sei aufgrund von Komplikationen die Konversion in eine herzchirurgische Behandlung erforderlich. Die Komplikationsrate, die zu einer unmittelbaren herzchirurgischen Intervention führe, liege bei lediglich 1,2 %. Dabei handele es sich um Notfälle, die auch außerhalb des Versorgungsauftrages erbracht und abgerechnet werden dürften.
Die Notwendigkeit, für diese Fälle eine herzchirurgische Abteilung vorzuhalten, könne weder aus den insoweit uneinheitlichen ärztlichen Leitlinien hergeleitet werden, noch entfalteten ärztliche Leitlinien eine Bindungswirkung für den Umfang des Versorgungsauftrages eines Krankenhauses.
Die Klägerin stelle durch einen Kooperationsvertrag mit dem Universitätsklinikum D-Stadt sicher, dass bei der Durchführung der streitgegenständlichen Leistung jederzeit ein herzchirurgisches Team im Standby zur Verfügung stehe.
Die Klägerin stützt ihre Auffassung im Laufe des Verfahrens u. a. auf ein Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie vom August 2014 sowie die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu minimalinvasiven Herzklappenintervention/MHI-RL vom 22.01.2015.
Sie legt im Weiteren einen Dienstleistungsvertrag mit der Klinik für Herz-Thorax und Gefäßchirurgie der Universitätsmedizin der Uni-Klinik D-Stadt vom 24.07.2013 vor. Danach beauftragte die Klägerin die Uni-Klinik D-Stadt damit, namentlich die Mitarbeiterinnen Dr. med. E. und Dr. med. F. zur Mitwirkung bei der Patientenbehandlung von Frau C. C. im Rahmen einer transfemoralen TAVI bereitzustellen. Die Mitarbeiterinnen der Uni-Klinik D-Stadt, seien Fachärz...
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