SG Magdeburg Urteil vom 31.08.2011 - S 22 KR 256/06

Nachgehend

BSG (Urteil vom 14.10.2014; Aktenzeichen B 1 KR 27/13 R)

Tenor

1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 34.583,73 € zuzüglich 4 % Zinsen seit dem 21. Dezember 2006 auf 23.713,53 € und zuzüglich 4 % Zinsen seit dem 29. November 2007 auf den Betrag von 10.870,20 € zu zahlen.

2. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

3. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

4. Der Streitwert wird auf 34.583,74 € festgesetzt.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Rückzahlung bereits gewährter Behandlungskosten für verschiedene Versicherte der Klägerin für deren stationäre Behandlung mit einer extrakorporalen Stoßwellentherapie (ESWT) bei der Diagnose Induratio Penis Plastica (IPP, Penisverkrümmung) im Zeitraum 2001 bis 2003.

Bei der IPP handelt es sich um eine chronische, zur Vernarbung führende Erkrankung der Erektionsschwellkörper. Diese führt zu Verhärtungen (Plaque), welche durch Bindegewebswucherungen ausgelöst werden.

Zur Durchführung der ESWT wurden die betreffenden Versicherten der Klägerin jeweils stationär mit einer Übernachtung bei der Beklagten aufgenommen. Die Beklagte übermittelte der Klägerin im zeitlichen Zusammenhang die Aufnahmedaten. Diese gaben die Diagnose „N 48.6“ wieder, was der IPP entspricht. Die Daten enthielten keinen Hinweis auf die Art der Behandlung. Die Klägerin gab daraufhin die Kostenübernahmeerklärungen ab. Nach Abrechnung der einzelnen Behandlungen bezahlte die Klägerin die Behandlungskosten an die Beklagte. Später überprüfte die Klägerin durch einen von ihr gesetzten Computerfilter sogenannte „Kurzliegerfälle“ der Jahre 2001 bis 2003. Durch diese Filtersetzung stieß die Klägerin auf die streitgegenständlichen Rückforderungsfälle und bemerkte, dass es sich bei den Behandlungsfällen um die ESWT bei IPP handelt. Weitere diesbezüglich von der Beklagten eingereichten Rechnungen beglich die Klägerin daraufhin nicht mehr, sondern forderte die Beklagte vielmehr zur Rückzahlung der bereits bezahlten Behandlungskosten auf.

Mit Schreiben vom 20. April 2004 machte die Klägerin gegenüber der Beklagten die Rückforderung der gezahlten Behandlungskosten geltend. Unter dem 1. Dezember 2005 gab die Beklagte für die durchgeführten ESWT bei IPP im Jahr 2001 eine Verjährungsverzichtserklärung ab.

Die Klägerin ließ zur Überprüfung der Notwendigkeit stationärer Behandlungen im Zusammenhang mit der Durchführung einer ESWT bei IPP eine Sozialmedizinische Stellungnahme durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Sachsen-Anhalt (MDK), Frau Dr. B..., erstellen. Diese Stellungnahme betrifft die stationäre Behandlung von drei Versicherten, deren Behandlungskosten bzw. deren Rückforderung in diesem Verfahren nicht streitgegenständlich ist. In ihrem Gutachten vom 2. August 2004 führte Dr. B... aus: Eine kausale Therapie zur Behandlung der IPP sei nicht vorhanden. Möglich seien orale Medikamente, direkte Injektionen und die Strahlentherapie. Das Verfahren der ESWT beruhe darauf, dass energiereiche Schallwellen beim Einlaufen in den Grenzbereich zwischen zwei Medien unterschiedlicher Dichte und Schallleistungsgeschwindigkeit mechanische Energie freisetzen. Hierdurch sollen die Verhärtungen verkleinert, die Schmerzrezeptoren zerstört und die Deviation berichtigt werden. Bei der ESWT handele es sich um ein risikoarmes, aber kostspieliges Verfahren. Es sei nur eine kontrollierte Studie vorhanden. Für den ambulanten Bereich sei die Behandlung vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht anerkannt worden. Für den stationären Bereich sei die Durchführung der Behandlungsmethode erst dann eingeschränkt, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss eine negative Entscheidung getroffen habe. Diese liege für die ESWT bei IPP nicht vor. Jedoch sei eine stationäre Behandlung zur Durchführung der ESWT bei IPP nicht erforderlich. Die Behandlung könne unter ambulanten Bedingungen durchgeführt werden. Dies geschehe beispielsweise an der Urologischen Klinik der Universität G..., wo die ESWT bei IPP als individuelle Gesundheitsleistung erbracht werde.

Des Weiteren nimmt die Klägerin Bezug auf ein im Verfahren S 16 KR 769/04 vom Gericht eingeholtes Gutachten des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 6. April 2005. In diesem wird ausgeführt, die ESWT sei grundsätzlich ambulant durchführbar. Die Behandlung könne vertragsärztlich nicht abgerechnet werden, da sie bislang nicht in den EBM aufgenommen worden ist. Ebenso sei eine Vergütungsvereinbarung nicht gegeben. Ein gesicherter Wirksamkeitsnachweis bestehe nicht.

Nachdem die Beklagte die Rückzahlung der Behandlungskosten verweigerte, hat die Klägerin am 21. Dezember 2006 Klage vor dem Sozialgericht Magdeburg erhoben. Sie hat zunächst die Rückzahlung von Behandlungskosten in Höhe von 26.771,34 € eingeklagt und diesen Betrag später auf 23.713,53 € korrigiert. Mit einem am 29. November 2007 beim Sozialgericht eingegangenen Schriftsatz hat die Klägerin die Klage um den Betrag von 10.870,20 € erweitert. Die gesamtstreitgegenständliche Forderung bet...