SG Kassel Gerichtsbescheid vom 05.11.2018 - S 12 KR 546/17

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vergütungsanspruch des Krankenhauses für die stationäre Behandlung einer Nebenerkrankung des Versicherten - Kodierung einer aufwändigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung nach OPS 8-98f.11

Orientierungssatz

1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten richtet sich gemäß §§ 109 Abs. 4 S. 3, 7 Abs. 1 S. 1, 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG, 17b Abs. 1 S. 1 KHG nach dem Fallpauschalenkatalog und der zutreffenden Kodierung.

2. Voraussetzung für die Abrechnungsfähigkeit einer Nebenerkrankung ist, dass sie nach den Kodierrichtlinien kodierfähig ist.

3. Zusätzlich zur Hauptdiagnose kodierfähig ist eine Nebendiagnose, wenn deren Versorgung weitere und in Bezug auf die Haupterkrankung nicht gebotene Leistungen des Krankenhauses auslöst (BSG Urteil vom 19. 6. 2018, B 1 KR 39/17 R).

4. Das Mindestmerkmal des OPS 8-98f.11 (aufwändige intensivmedizinische Komplexbehandlung) setzt begriffsnotwendig u. a. eine eigene, also vom Krankenhaus an dessen Standort in Eigenregie selbst geführte Radiologie voraus. Dieses Mindestmerkmal muss sowohl personell als auch sachlich vorliegen. Wird dieser Betriebsteil von dem Krankenhausträger nicht vorgehalten, so ist eine Vergütungsanspruch des Krankenhauses nach OPS 8-98f.11 ausgeschlossen.

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 28.07.2021; Aktenzeichen B 1 KR 30/21 B)

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin hat einschließlich der Kosten der Beklagten insgesamt die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

Der Streitwert wird mit 3.324,54 € festgesetzt.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die beklagte Krankenkasse verpflichtet ist, der Klägerin als Krankenhausträgerin mit Standorten in A-Stadt und E-Stadt an vollstationären Krankenhausbehandlungskosten weitere 3.324,54 € zuzüglich Zinsen hieraus in Höhe von jeweils 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank (EZB) seit dem 20. Mai 2017 zu zahlen.

Die 1963 geborene, bei der Beklagten in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versicherte F. (F.) befand sich vom 24. März 2017 bis 27. März 2017 in vollstationär Krankenhausbehandlung der Klägerin an deren Standort in A-Stadt, wobei der Beklagten seitens der Klägerin aus Anlass dieser Behandlung schließlich unter dem 20. April 2017 unter anderem auf der Grundlage der DRG A13F (Beatmung mehr als 95 Stunden, ohne bestimmte OAR-Prozedur, ohne komplizierte Konstellation, ohne intensivmedizinische Komplexbehandlung) insgesamt 19.350,71 € in Rechnung gestellt worden waren. Erlösrelevant kodiert worden war dabei auch der OPS 8-98f.11 (aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung …), dessen erlösrelevante Kodierung im Behandlungszeitraum an Mindestmerkmalen (Basisprozedur) unter anderem eine kontinuierliche, 24-stündige Überwachung und akute Behandlungsbereitschaft durch ein Team von Pflegepersonal und Ärzten voraussetzte, die in der Intensivmedizin erfahren sind und die aktuellen Probleme ihrer Patienten kennen. Darüber hinaus als weiteres Mindestmerkmal eine 24-stündige Verfügbarkeit "im eigenen Klinikum“ unter anderem bezogen auf die radiologische Diagnostik mittels CT, DSA oder MRT.

Nachdem die Beklagte die vorgenannte Rechnung auf der Grundlage der zwischen den Beteiligten bestehenden Verträge dann zunächst mit dem eigenen Vorbringen der Klägerin auch in voller Höhe ausgeglichen hatte, hatte die Beklagte dann jedoch gleichzeitig eine Rechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungung (MDK) in Auftrag gegeben, wobei der MDK der Klägerin dies wiederum ihrem eigenen Vorbringen zufolge am 5. Mai 2017 unter Verweis auf § 275 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) auch entsprechend mitgeteilt hatte. Hintergrund hierfür war sodann wiederum nach Aktenlage, dass der MDK zuvor bereits seitens einer anderen Krankenkasse um eine Prüfung dahingehend gebeten worden war, ob die Klägerin im an ihrem Standort A-Stadt betriebenen Krankenhaus die strukturellen Mindestanforderungen der Basisprozedur des OPS 8-98f (aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung) erfülle, was dann seitens des MDK im Anschluss an eine Krankenhausbegehung mit gutachterlicher Stellungnahme vom 4. Mai 2017 gegenüber der o.a. anderen Krankenkasse verneint worden war. Insoweit stünden "im eigenen Klinikum" zwar über 24 Stunden eine apparative Beatmung, ein nicht invasives und invasives Monitoring, ein kontinuierliches Nierenersatzverfahren, eine interventionelle Kardiologie mit Akut-PTCA und eine Endoskopie zur Verfügung, nicht jedoch eine radiologische Diagnostik mittels CT, DSA oder MRT. Diesbezüglich sei im Gebäude des Krankenhauses die überörtliche radiologische Gemeinschaftspraxis G-A-Stadt ansässig, die für das Krankenhaus die radiologische Diagnostik erbringe. Laut ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sei bei Anwendung der Komplex-Kodes aus dem OPS-Katalog der Wortlaut der entsprechenden OPS-Codes zugrunde zu legen. Sei dieser Wortlaut...