Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhaus. Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung. Nichteinhaltung des vereinbarten Verfahrens durch Krankenkasse
Orientierungssatz
Die Krankenkasse ist verpflichtet, die Kosten für einen Krankenhausaufenthalt ihres Versicherten, dessen Notwendigkeit nach ihrer Ansicht unter Zugrundelegung der Feststellungen des Medizinischen Dienstes nicht nachvollziehbar ist, zu übernehmen, wenn sie sich nicht an das in den Rahmenverträgen vereinbarte Verfahren gehalten hat (vgl BSG vom 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R = BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2).
Nachgehend
LSG für das Saarland (Urteil vom 19.01.2005; Aktenzeichen L 2 KR 29/02) |
Tenor
1. |
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.074,17 Euro nebst 2 % Zinsen über dem jeweiligen Basissatz gemäß DÜG seit dem 06.11.2001 zu zahlen. |
2. |
Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin. |
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über restliche Krankenhausbehandlungskosten, nachdem die Beklagte im vorliegenden Falle - wie auch im Rahmen einer Unzahl von Fällen - dazu übergegangen war, Kostenübernahmeerklärungen der Krankenhäuser zeitlich zu befristen und Behandlungen nur bis Fristablauf zu bezahlen.
Die ... 1941 geborene Frau W. P., die bei der Beklagten krankenversichert ist, wurde am 25.12.2000 in das Krankenhaus der Klägerin aufgenommen.
Eine Kostenzusage der Beklagten wurde mit Schreiben vom 04.01.2001 bis zum 03.01.2001 erteilt. Mit Schreiben vom 10.01.2001 beantragte die behandelnde Ärztin eine Verlängerung der Kostenübernahme für die stationäre Behandlung bis zum 10.01.2001. Diesem Antrag entsprach die Beklagte mit Schreiben vom 05.04.2001 nur bis zum 05.01.2001. Die Entlassung erfolgte am 11.01.2001.
Mit Schreiben vom 16.01.2001 beauftragte die Beklagte den Medizinischen Dienst mit der Begutachtung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung über den 03.01.2001 hinaus. Dieses Schreiben ging beim Medizinischen Dienst am 15.01.2001 ein. Mit Gutachten vom 29.03.2001 stellte der Medizinische Dienst fest, dass die stationäre Behandlung der Versicherten nur bis zum 05.01.2001 medizinisch notwendig gewesen wäre.
Mit Rechnung vom 31.03.2001 stellte die Klägerin die gesamte Behandlungszeit mit tagesgleichen Pflegesätzen in Rechnung, die die Beklagte nur bis zum 05.01.2001 beglich.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 1.074,17 Euro nebst 2 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz gemäß DÜG seit dem 06.11.2001 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie ist der Ansicht, unter Zugrundelegung der Feststellungen des Medizinischen Dienstes sei die Notwendigkeit einer stationären Behandlung über den 05.01.2001 hinaus nicht nachvollziehbar. Die in den Entscheidungen des Bundessozialgerichts vom 13.12.2001 (Az.: B 3 KR 11/01 R, B 3 KR 54/01 R und B 3 KR 31/01 R) aufgestellten Grundsätze zur Feststellung der Verweildauer seien vorliegend nicht anwendbar, da diese Entscheidungen zum Landesvertrag des Landes Berlin ergangen seien, der mit dem Saarländischen Landesvertrag nicht vergleichbar sei. Im übrigen habe sie sich an die Bestimmungen des Saarländischen Vertrages gemäß § 112 Abs. 1 SGB V zu § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung gehalten, so dass die Feststellungen des Medizinischen Dienstes verbindlich seien und der Klägerin kein weiterer Anspruch über den 05.01.2001 hinaus zustehe. Im übrigen habe die Klägerin das Vorliegen von Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit über den Zeitpunkt hinaus nachzuweisen.
Zum Sachverhalt im übrigen wird Bezug genommen auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen und die beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist zulässig. Bei der Klage auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten handelt es sich um eine echte Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG, da es sich um einen Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis handelt, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (Urteil des Bundessozialgerichts vom 17.05.2000 - Az.: B 3 KR 33/99 R; Urteil des Bundessozialgerichts vom 13.12.2001 - Az: B 3 KR 11/01 R).
Die Klage ist auch begründet.
Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i. V. mit dem Vertrag gemäß § 112 Abs. 1 SGB V zu § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V (Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung) und dem Vertrag gemäß § 112 Abs. 1 SGB V zu § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V (Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung) zwischen der Saarländischen Krankenhausgesellschaft e. V. und den Landesverbänden der Krankenkassen. Die Beteiligten sind jeweils Mitglieder dieser Verbände. Beide Verträge, in denen u. a. Voraussetzungen und Modalitäten der Zahlungspflicht der Krankenkassen geregelt sind, sind auf der Grundlage von § 112 Abs. 2 SGB V geschlossen worden, der zur Sicherstellung der gesetzesentspr...
Das ist nur ein Ausschnitt aus dem Produkt Deutsches Anwalt Office Premium. Sie wollen mehr?
Jetzt kostenlos 4 Wochen testen
Anmelden und Beitrag in meinem Produkt lesen