LSG für das Saarland Urteil vom 19.01.2005 - L 2 KR 29/02

Entscheidungsstichwort (Thema)

Übernahme der Kosten einer Krankenhausbehandlung

Leitsatz (amtlich)

Wird das zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung vereinbarte Verfahren von der Krankenkasse nicht eingehalten und kann dem Krankenhaus eine Nachholung der Überprüfung nicht zugemutet werden, ist die Krankenkasse mit ihren Einwenungen endgültig ausgeschlossen; eine gerichtliche Sachaufklärung findet nicht mehr statt (Anschluss an BSG vom 13.12.2001 – B 3 KR 11/01 R).

Normenkette

SGB V §§ 108, 109 Abs. 4 S. 3

Verfahrensgang

SG für das Saarland (Gerichtsbescheid vom 22.10.2002; Aktenzeichen S 1 KR 403/01)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 28.09.2006; Aktenzeichen B 3 KR 22/05 R)

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 22.10.2002 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin für das Berufungsverfahren.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die restlichen Kosten einer Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin ist Trägerin der Saarlandklinik K… Diakonie (im Folgenden: Klinik).

Nachdem sich die bei der Beklagten versicherte W P… bereits vom 14.11. bis 22.12.2000 in der Klinik in stationärer Behandlung befunden hatte, wurde sie dorthin erneut am 25.12.2000 durch einen Kassenarzt eingewiesen. Mit Schreiben vom 04.01.2001, bei der Klinik eingegangen am 08.01.2001, gab die Beklagte ein Kostenanerkenntnis bis zum 03.01.2001 ab, was der voraussichtlichen Entlassung entprach. Mit Schreiben vom 10.01.2001, bei der Beklagten eingegangen am 15.01.2001, beantragte die Klinik eine Verlängerung, da eine weitere stationäre/teilstationäre Behandlung aus medizinischen Gründen (“rezidivierende Bronchospastik, Abklärung und Ausschluss eines Lungentumors erforderlich”) notwendig sei und die Behandlung voraussichtlich am 11.01.2001 beendet werde.

Der medizinische Dienst der Krankenversicherung im Saarland (MDK) zeigte daraufhin mit Schreiben vom 25.01.2001 und 05.02.2001 der Klinik an, dass er von der Beklagten wegen der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung um eine sozialmedizinische Stellungnahme gebeten worden sei und bat um Übersendung medizinischer Unterlagen.

Mit Schreiben vom 04.04.2001 lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme über den 05.01.2001 hinaus ab mit der Begründung, der Gutachter des MDK habe in seinem Gutachten vom 29.03.2001 ausgeführt, dass die Patientin nach Anpassung der Medikation spätestens am 05.01.2001 aus der stationären Behandlung hätte entlassen werden können.

Mit Schreiben vom 25.06.2001 legte die Klinik dar, dass der stationäre Aufenthalt bis zur Entlassung am 11.01.2001 notwendig gewesen sei. Mit Schreiben vom 13.08.2001 lehnte die Beklagte eine weitergehende Kostenübernahme ab, da der Gutachter des MDK in seinem weiteren Gutachten vom 08.08.2001 ausgeführt habe, dass sich keine neuen sozialmedizinischen Gesichtspunkte ergeben hätten und es bei der gutachterlichen Stellungnahme vom 26.03.2001 verbleiben müsse. Die Rechnung vom 31.03./09.04.2001, mit der die Klägerin die Behandlungszeit vom 01.01. bis 10.01. mit tagesgleichen Pflegesätzen in Rechnung gestellt hatte, beglich die Beklagte nur bis zum 05.01.2001. Die Rechnung war mit einer Zahlungfrist bis zum 05.11.2001 versehen und ging bei der Beklagten am 24.10.2001 ein.

Auf die von der Klägerin am 27.11.2001 erhobenen Klage hat das Sozialgericht für das Saarland (SG) die Beklagte mit Gerichtsbescheid vom 22.10.2002 verurteilt, an die Klägerin 1074,17 EUR nebst 2 % Zinsen über den jeweiligen Basissatz gemäß DÜG seit dem 06.11.2001 zu zahlen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die Beklagte sei gemäß § 14 Abs. 4 des Vertrages gemäß § 112 Abs. 1 SGB V zu § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V verpflichtet gewesen, die Rechnung der Klägerin innerhalb von 14 Tagen nach Rechnungseingang zu zahlen. Die Klage sei jedoch auch dann begründet, wenn man diese Rechtsansicht zur Fälligkeit der Krankenhausrechnungen nicht teile. Das Fehlen einer Kostenübernahmeerklärung habe nicht zur Folge, dass die Klägerin entsprechend dem allgemeinen Beweisgrundsatz, dass derjenige, der ein Recht beanspruche, die entsprechenden Voraussetzungen beweisen müsse, das Vorliegen weiterer Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit nachweisen müsse und die Gerichte gehalten seien, die entsprechenden Tatsachen zu ermitteln. Diese Folgen träten nur ein, wenn die Beklagte das Verfahren eingehalten hätte, dass in den nach § 112 Abs. 2 SGB V abgeschlossenen Rahmenverträgen hierfür vereinbart worden sei oder wenn die Klägerin durch ihr Verhalten die Durchführung des vereinbarten Verfahrens unmöglich gemacht oder zumindest erheblich erschwert hätte. Für Letzteres seien keine Anhaltspunkte ersichtlich. Vielmehr habe sich die Beklagte nicht an das im Vertrag zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung vereinbarte Verfahren gehalten. Aus § 2 Abs. 1 S. 2 dieses Vertrages ergebe sich für die Beklagte die Obliegenheit, vor Beauftragung ...