SG Düsseldorf Urteil vom 14.06.2006 - S 2 KA 29/05

Tenor

Unter Aufhebung des Bescheides vom 22.02.2005 wird der Beklagte verurteilt, über die Widersprüche des Klägers gegen die Bescheide des Prüfungsausschusses vom 14.12.1999 (Quartale I/1997 bis IV/1997), 28.11.2000 (I/1998 bis IV/1998), 28.05.2002 (I/2000 und II/2000) und 13.05.2003 (III/2000 und IV/2000) unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichtes erneut zu entscheiden. Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

Streitig ist die Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Der Kläger ist als Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in I niedergelassen und zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Bescheiden vom 14.12.1999 (Quartale I/1997 bis IV/1997), 28.11.2000 (I/1998 bis IV/1998), 28.05.2002 (I/2000 und II/2000) und 13.05.2003 (III/2000 und IV/2000) verfügte der Prüfungsausschuss wegen Unwirtschaftlichkeit Honorarkürzungen in Höhe von insgesamt 144.653 Punkten. Auf hiergegen eingelegte Widersprüche hob der Beklagte mit Bescheid vom 22.02.2005 diese Bescheide auf und setzte stattdessen eine Gesamthonorarberichtigung in Höhe von 121.375 Punkten neu fest.

Dabei legte er seiner Prüfung eine Vergleichsgruppe der MKG-Chirurgen zugrunde und stützte die Prüfung auf das aus den 100-Fall-Statistiken der nordrheinischen MKG-Chirurgen hervorgehende Zahlenmaterial. Die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis im Gesamtfallwert zog er im Hinblick auf die Homogenität der Vergleichsgruppe bei + 20 % - ausgehend von dem Beginn des offensichtlichen Missverhältnis bei der Beurteilung der übrigen Zahnärzte von + 40 % - und ermittelte insofern Überschreitungen in den Quartalen II/1997, II/1998 und II/2000. Zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeitsprüfung seien zudem die Überschreitungen bei einzelnen Leistungspositionen zu betrachten. Insofern setzte er die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei + 40 % fest. Unabhängig hiervon sei es allerdings unumgänglich, zusätzlich den Grad des individuellen chirurgischen Abrechnungsvolumens in das Verhältnis zu dem Grad des chirurgischen Abrechnungsvolumens der Vergleichsgruppe zu setzen und ggf. eine entsprechende statistisch-mathematische Korrektur vorzunehmen, um zu prüfen, inwieweit die konkrete Praxis den speziellen Versorgungsauftrag eines MKG-Chirurgen tatsächlich erfülle. Insofern weise die Übersicht in den geprüften Quartalen Über-/Unterschreitungen des durchschnittlichen prozentualen chirurgischen Anteils des Klägers gegenüber der Vergleichsgruppe zwischen - 3,13 % und + 5,43 % aus. Dabei ging der Beklagte davon aus, dass das chirurgische Abrechnungsvolumen durch die Positionen

Ä127, Ä134, Ä160, Ä167-Ä169, Ä172, Ä174-Ä176, Ä191, Ä195, Ä242, Ä450, Ä632, Ä634, Ä640, Ä736, 44 (X2), 45 (X3), 47a (Ost1), 47b (Hem), 48 (Ost2), 50 (Exc2), 51a (Pla1), 51b (Pla0), 53 (Ost3), 54 (WR1), 54b (WR2), 54c (WR3), 55 (RI), 56a (Zy1) bis 56d (Zy4), 57 (SMS), 58 (KnR), 59 (Pla2), 60 (Pla3), 61 (Dia), 62 (Alv), 63 (FI) und 64 (Germ)

 charakterisiert werde. Einlassungen, die eine wirtschaftliche Behandlungsweise trotz der vorliegenden Überschreitungen darlegten, seien durch den Kläger nicht vorgebracht worden. Im Ergebnis erfolgten Kürzungen in zahlreichen Einzelpositionen auf den Durchschnitt der Vergleichsgruppe MKG 100 Fälle + 40 % + Korrektur. Gekürzt wurden dabei vor allem Positionen, die nicht dem Katalog der für die Vergleichsgruppe der MKG-Chirurgen als charakteristisch angesehenen chirurgischen Abrechnungspositionen angehören ( Ä12a (mündliche Beratung),

Ä935d (OPG), 01 (U), 37 (Nbl2), 38 (N), 41a (L1), 43 (X1)

).

Hiergegen richtet sich die am 01.03.2005 erhobene Klage.

Der Kläger hält den Bescheid für rechtswidrig. Der Beklagte habe mehr als vier Jahre benötigt, um über die Widersprüche gegen die Entscheidungen des Prüfungsausschusses betreffend die Quartale I/1997 bis IV/1998 zu entscheiden; insofern werde Verjährung eingewandt.

Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) bestehe bei Zahnärzten keine Veranlassung, Untergruppen zu bilden; andererseits müsse die Überschreitung von 20 % auch bei allen anderen Zahnärzten als Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis gezogen werden. Dies werde unterstrichen durch die Untersuchung der Beigeladenen zu 8) für die Jahre 2002 und 2003, nach der Oralchirurgen ohne freiwillige Leistungsbeschränkung mit ihren Leistungsbereichen Zahnersatz, Kiefergelenksbehandlung, Parodontosebehandlung und konservierend/chirurgische Behandlungen mit den Vertragszahnärzten ohne Gebietsbezeichnung vergleichbar seien. Die Unterschiede demgegenüber in dem Leistungsspektrum innerhalb der Gruppe der Vertragszahnärzte mit der Gebietsbezeichnung "Oralchirurgie" seien beträchtlich. Dann sei untauglich, zur Bildung der Vergleichsgruppen allein auf das Zulassungskriterium abzustellen, sondern es müsse auf die tatsächliche Leistungserbringung und die Homogenität der Vergleichsgruppe abgestellt werden. Im Ergebnis müsse daher im Rahmen einer intellektuellen Prüfung der Frage nachgegang...