SG Düsseldorf Urteil vom 09.04.2008 - S 2 KA 113/07

Tenor

Die Klage wird abgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

Streitig ist die Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Der Kläger ist als Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in F niedergelassen und zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Bescheid vom 06.11.2002 verfügte der Prüfungsausschuss F für die Quartale I/2000 und II/2000 wegen Unwirtschaftlichkeit Honorarkürzungen in Höhe von insgesamt 10.306 Punkten in Gestalt von 71x (I/2000) bzw. 64x (II/2000) Diff. zw. Ä 935d zu Rö2 sowie Honorarberichtigungen für zahlreiche Einzelfälle. Diesem Bescheid widersprach der Kläger mit dem Einwand der Verjährung und dem Hinweis auf einen Wechsel der Prüfmethoden bzw. nicht passender Begründung der jeweiligen Prüfmethoden.

Mit Bescheid vom 31.05.2006 wies der Beklagte den Widerspruch zurück.

Dabei legte er seiner Prüfung eine Vergleichsgruppe der MKG-Chirurgen zugrunde und stützte die Prüfung auf das aus den 100-Fall-Statistiken der nordrheinischen MKG-Chirurgen hervorgehende Zahlenmaterial. Die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis im Gesamtfallwert zog er bei + 20 %, ausgehend von dem Beginn des offensichtlichen Missverhältnis bei der Beurteilung der übrigen Zahnärzte von + 40 %. Bei der Vergleichsgruppe der MKG-Chirurgen handele es sich um eine homogene Gruppe, deren Abrechnungsspektrum überwiegend durch die chirurgischen Positionen charakterisiert werde. Dies sei gerade an dem gegenüber dem der übrigen Zahnärzte massiv erhöhten durchschnittlichen Fallwert in den einzelnen Quartalen ersichtlich, der aus der punktemäßig höheren Bewertung der chirurgischen Leistungspositionen resultiere. Insofern ermittelte der Beklagte Überschreitungen im Gesamtfallwert von + 16,94 % (I/2000) und + 18,11 % (II/2000). Zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeitsprüfung seien zudem die Überschreitungen bei einzelnen Leistungspositionen zu betrachten. Insofern setzte der Beklagte die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei + 40 % fest und ermittelte u.a. bei den Positionen 51b (Pla0) (I/2000), 56c (Zy3) (I+II/2000) und 41a (L1) (II/2000) Überschreitungen von mehr als 100 %. Unabhängig von dem Überschreitungswert sei es allerdings unumgänglich, zusätzlich den Grad des individuellen chirurgischen Abrechnungsvolumens in das Verhältnis zu dem Grad des chirurgischen Abrechnungsvolumens der Vergleichsgruppe zu setzen und ggf. eine entsprechende statistisch-mathematische Korrektur vorzunehmen, um zu prüfen, inwieweit die konkrete Praxis den speziellen Versorgungsauftrag eines MKG-Chirurgen tatsächlich erfülle. Insofern weise die Übersicht in den geprüften Quartalen Überschreitungen des durchschnittlichen prozentualen chirurgischen Anteils des Klägers gegenüber der Vergleichsgruppe von + 23,59 % (I/2000) und + 14,06 % (II/2000) aus. Dabei ging der Beklagte davon aus, dass das chirurgische Abrechnungsvolumen durch die Positionen Ä127, Ä134, Ä160, Ä167-Ä169, Ä172, Ä174-Ä176, Ä191, Ä195, Ä242, Ä450, Ä632, Ä634, Ä640, Ä736, 44 (X2), 45 (X3), 47a (Ost), 47b (Hem), 48 (Ost2), 50 (Exc2), 51a (Pla1), 51b (Pla0), 53 (Ost3), 54a (WR1), 54b (WR2), 54c (WR3), 55 (RI), 56a (Zy1) bis 56d (Zy4), 57 (SMS), 58 (KnR), 59 (Pla2), 60 (Pla3), 61 (Dia), 62 (Alv), 63 (FI) und 64 (Germ) charakterisiert werde. Einlassungen, die eine wirtschaftliche Behandlungsweise trotz der vorliegenden Überschreitungen darlegten, seien durch den Kläger nicht vorgebracht worden. Insgesamt ergebe sich ein unwirtschaftlicher Mehraufwand bei den Positionen 51b (Pla0) (I/2000), 56c (Zy3) (I+II/2000) und 41a (L1) (II/2000) in Bezug auf den Durchschnitt der Vergleichsgruppe MKG 100 Fälle + 40 % + Korrektur von 34.091 Punkten. Unter Beachtung des Grundsatzes der reformatio in peius verblieb es bei der Kürzung um 10.306 Punkte.

Hiergegen richtet sich die am 12.06.2006 erhobene Klage.

Der Kläger hält den Bescheid für rechtswidrig. Der Beklagte habe die statistische Vergleichsprüfung für seine Kürzungsmaßnahme zugrunde gelegt. Soweit er einräume, er sei der Forderung des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) nach Bildung einer Vergleichsgruppe der MKG-Chirurgen ohne weitere Überprüfung der Homogenität dieser Vergleichsgruppe nachgekommen, stelle dies einen Ermessensfehlgebrauch dar. Es hätte nämlich geprüft werden müssen, ob die Leistungsbedingungen gleichartig gewesen seien und ob sich hieraus der Schluss ziehen lasse, dass die Häufigkeit der einzelnen Leistungen bei den Leistungserbringern gleich sei. Der Beklagte räume weiter ein, es sei nicht Gegenstand einer Überprüfung gewesen, ob und in welchen Umfang von allen Praxen der Vergleichsgruppe die Voraussetzung eines chirurgischen Schwerpunktes erfüllt werde. Damit sei die statistische Prüfung nicht verwertbar. Soweit die Beigeladene zu 8) eine Vergleichsgruppe der chirurgischen Leistungserbringer von mehr als 35 % chirurgischem Leistungsanteil anstrebe, sei dies in den streitgegenständlichen Quartalen nicht gegeben. Zudem erhebt de...