SG Detmold Urteil vom 16.11.2017 - S 24 KR 836/16

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.846,19 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 24.06.2016 zu zahlen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Kostenübernahme für eine Krankenhausbehandlung.

Die bei der Beklagten versicherte Frau M T (geb. am 00.00.1997, im Folgenden: Versicherte) wurde in der Zeit vom 23.07.2015 bis 24.07.2015 im Krankenhaus der Klägerin stationär behandelt. Die Aufnahme erfolgte zur Durchführung einer funktionellen Septorhinoplastik, einer Korrektur der inneren und äußeren Nase.

Am 30.07.2015 stellte die Klägerin für diese Behandlung eine Rechnung in Höhe von 1.846,19 EUR aus.

Die Beklagte beglich den Rechnungsbetrag vollständig, beauftragte jedoch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Einzelfallprüfung.

Der MDK teilte der Klägerin in einem Schreiben vom 03.08.2015 mit, dass er die medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung überprüfen solle. Zur Bearbeitung bitte man um Übersendung sämtlicher Behandlungsunterlagen, die geeignet seien, die Fragestellung der Beklagten bezogen auf den Prüfanlass vollumfänglich zu beantworten.

Die Klägerin übersandte dem MDK daraufhin eine Stellungnahme des Operateurs Dr. I vom 11.08.2015, in welcher ausgeführt wurde, dass die Behandlung aus drei Gründen habe stationär erbracht werden müssen: (1.) Die Versicherte sei sehr ängstlich gewesen und habe die erste Nacht unbedingt stationär verbringen wollen; (2.) es habe sich um eine Nachoperation gehandelt, bei der häufiger Blutungen und Infektionen aufträten, so dass eine erfahrene Überwachung sinnvoll erscheine; (3.) bei der Operation sei eine ausgedehnte Unterhöhlung des Nasenrückens vorgenommen worden, so dass eine intensive Kühlung und Nachbetreuung erforderlich gewesen sei.

Der MDK führte durch Frau Dr. E in einem Gutachten vom 28.01.2016 aus, dass eine medizinische Notwendigkeit für die stationäre Behandlung bestanden habe. Bei Rezidiv-Eingriffen und Narbengewebe sei die Blutungsgefahr erhöht und daher eine stationäre Durchführung medizinisch eher nachvollziehbar. Da weder Unterlagen über den Ersteingriff noch ein Entlassungsbrief oder Operationsbericht des aktuellen Eingriffs noch eine Rhinomanometrie oder Fotodokumentation präoperativ vorliegen würden, könne zur Frage des kosmetischen Eingriffs keine Stellung genommen werden.

In einem zweiten Gutachten vom 10.02.2016 führte Frau Dr. E aus, dass trotz Anforderung keine relevanten Unterlagen von der Klägerin vorgelegt worden seien, so dass die medizinische Indikation für den durchgeführten Eingriff nicht nachvollziehbar sei.

In einem Schreiben vom 23.06.2016 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass nicht alle angeforderten Unterlagen vorgelegt worden seien, so dass nach § 7 Abs. 2 der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) nur noch ein Anspruch auf den unstreitigen Rechnungsbetrag bestehe. Der Betrag sei daher mit der unstreitigen Forderung aus dem Behandlungsfall der Versicherten V O in Höhe von 1.846,19 EUR verrechnet worden.

Am 05.10.2016 hat die Klägerin Klage erhoben, mit der sie den verrechneten Betrag geltend macht. Sie meint, dass die Verrechnung unzulässig gewesen sei. Die Beklagte könne sich nicht auf § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV berufen, weil diese Norm keine Ausschlussfrist enthalte. Sie habe zudem dem MDK die Stellungnahme von Dr. I vom 11.08.2015 vorgelegt, aus der die Gründe für die stationäre Behandlung hervorgegangen seien.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 1.846,19 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 24.06.2016 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie meint, dass die Klägerin wegen der verspätet eingereichten Unterlagen mit Einwendungen nach § 7 Abs. 2 PrüfvV ausgeschlossen sei. Die Stellungnahme vom 11.08.2015 sei für die Bejahung der medizinischen Indikation ungeeignet.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines nach Aktenlage erstellten HNO-ärztlichen Gutachtens von Prof. Dr. X vom 10.07.2017. Darin führt dieser u.a. Folgendes aus: Bei der Versicherten T hätten eine Spannungshöckernase mit Naseneingangsstenose und ein Schmerzsyndrom und Zustand nach Voroperation vorgelegen. Die Septorhinoplastik sei ein komplexer Eingriff an den inneren und äußeren Teilen der Nase. Hierbei müssten aufwändig die Nasenscheidewand und die äußeren Anteile der Nase dargestellt werden, und wie im OP-Bericht beschrieben, eine Rekonstruktion und sogar eine komplexe Erweiterungsplastik mit Spreader graft und Reposition der Nasenspitze sowie eine Reduktion des Nasenrückens durchgeführt werden. Dies sei nur durch eine Operation im Krankenhaus mit einer stationären Nachüberwachung zu erreichen. Bei der operativen Korrektur der inneren und äußeren Nase (Rhinoplastik) würden Schiefstände der Nasenscheidewand, die inneren Nasenklappen und der Schwellkörper im Naseninneren als auch das äußere Gerüst der Nase operativ be...