SG Darmstadt Urteil vom 31.08.2011 - S 10 KR 241/07

Entscheidungsstichwort (Thema)

Ausschluss eines Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für stationäre Behandlung bei Operation des Versicherten durch einen Vertragsarzt, der nicht zugleich Krankenhausarzt ist

Orientierungssatz

1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten nach §§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5, 7 S. 1 Nr. 1 KHEntgG, 17b KHG setzt eine Behandlung durch die Ärzte des jeweiligen Krankenhauses aufgrund tatsächlicher von diesen erbrachter Leistungen voraus.

2. Daran fehlt es, wenn die den Krankenhausaufenthalt als Hauptleistung als bestimmende Operation durch einen niedergelassenen Vertragsarzt erbracht wird, der nicht zugleich Angestellter des Krankenhauses ist, aber - ohne selbst Belegarzt zu sein - ähnlich einem Belegarzt sowohl die Verordnung der Krankenhausbehandlung und damit sowohl die Einweisung als auch die operative Leistung erbringt.

3. In einem solchen Fall stehen dem Krankenhaus weder die Kosten einer durchgeführten Operation noch die möglichen Kosten eines stationären Aufenthaltes zu.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 17.11.2015; Aktenzeichen B 1 KR 12/15 R)

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beklagten

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Zahlung eines Krankenhausaufenthaltes inklusive vorstationärer Behandlung des bei der Beklagten gegen Krankheit versicherten D. in Höhe von insgesamt 8.165,91 €.

Die Klägerin betreibt das im Krankenhausplan des Landes Hessen auch für den Bereich der Chirurgie zugelassene Krankenhaus. Nach Untersuchung am 29.06.2006 erfolgte dort während des stationären Aufenthaltes vom 04. bis 08.07.2006 Herrn D., geb. 1930 (künftig: Versicherter) eine Bandscheibenoperation, wofür die Klägerin der Beklagten mit Rechnung vom 09.07.2006 - unter Anwendung der DRG-Ziffer I09C - insgesamt 8.165,91 € in Rechnung stellte.

Tatsächlich wurde die Operation von dem niedergelassenen Neurochirurgen Dr. E. durchgeführt, wobei offen bleiben musste, ob dieser auf der Basis eines (schriftlichen) Vertrages mit dem Krankenhaus dort tätig geworden war. Denn die Klägerin hat trotz ausdrücklicher Aufforderung keinerlei schriftliche Vereinbarung vorgelegt. Offenbar hatte die Klägerin vorher keine solchen Bandscheibenoperationen durchgeführt.

Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme, gestützt auf eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in Hessen vom 14.05.2007 im wesentlichen mit der Begründung ab, dass die Klägerin - zumindest für das Jahr 2006 - nicht die Voraussetzungen für die Leistungserbringung von Bandscheibenoperation erfüllen würde. Im Einzelnen wird darin ausgeführt, dass in der Vergangenheit bisher keine Leistungen für Bandscheibenoperationen durch das A-krankenhaus A-Stadt erbracht worden seien und deshalb hierfür auch keine Leistungen in den Budget-Verhandlungen vereinbart worden wären. Eine Klärung und Abstimmung der möglichen erweiterten Leistungsstruktur sei nur konform mit der Regionalplanung und der regionalen Krankenhauskonferenz Südhessens umzusetzen, zumal die Versorgung der Versicherten durch den bestehenden Vertrag zur Integrierten Versorgung mit dem Landesverband Niedergelassener Neurochirurgen sichergestellt sei.

Für das Jahr 2007 wurde - trotz dieser Stellungnahme - inzwischen eine Einigung zwischen der Klägerin und den Kostenträgern auch bezüglich der Durchführung von "Operationen eines lumbalen Bandscheibenvorfalls" erzielt.

Mit der am 11.07.2007 beim hiesigen Gericht eingegangenen Klage begehrt die Klägerin die Kosten für den stationären Aufenthalt des Versicherten vom 04. bis 08.07.2006 einschließlich einer vorstationären Behandlung am 29.06.2006 in Höhe von insgesamt 8.165,91 € und begründet dies im Wesentlichen damit, dass die Leistung erbracht worden sei und der Beklagten auch ordnungsgemäß in Rechnung gestellt worden wäre. Die Verweigerung einer Kostenübernahme unter Bezugnahme auf die Empfehlung des Landesverbandes Hessen der Betriebskrankenkassen widerspräche der gesetzlichen Verpflichtung, zumal die Vereinbarung von bestimmten Fallpauschalen in den Pflegesatz- /bzw. Budgetverhandlungen keine Voraussetzung für eine Abrechenbarkeit darstelle. Im Übrigen sei das A-krankenhaus A-Stadt als Plankrankenhaus gemäß § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes auch berechtigt, Leistungen der Chirurgie zu erbringen, worunter - gemäß der für Hessen geltenden Weiterbildungsverordnung - auch die hier strittige Operation zähle. Denn es handele sich um die Durchführung eines operativen Eingriffs beim Vorliegen einer chirurgischen Erkrankung, die auch die Behandlungen des Stütz- und Bewegungssystems abdecke. Genausowenig könne die Zahlung des Entgelts auf der Basis der DRG I09C mit dem Argument verweigert werden, dass zu fordern sei, dass "regelhaft eine neurologische Befundkontrolle im Sinne eines Aufnahmebefundes präoperativ zu erheben" sei, dass "Verbesserungsbedarf ... in einer exakt strukturierten Schulung...