Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenhausbehandlung. einheitlicher Leistungsfall. keine Kostenaufteilung bei Kassenwechsel
Orientierungssatz
Bei der Krankenhausbehandlung handelt es sich um einen einheitlichen Leistungsfall, der nicht teilbar ist (hier: Kassenwechsel) (vgl BSG vom 9.12.1986 - 8 RK 28/85 = SozR 2200 § 205 Nr 61 = USK 86254). Der Umstand, dass eine Krankenkasse die Krankenhausbehandlung in Form einer Fallpauschale vergütet hat, hat keine gegenteiligen Auswirkungen.
Nachgehend
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob eine nach einer Fallpauschale vergütete Krankenhausbehandlung, in deren Verlauf ein Krankenkassenwechsel stattgefunden hat, zu einer Aufteilung der Kosten zwischen den Krankenkassen führt.
Die Klägerin hatte für den bei ihr Versicherten F. die Kostenzusage für eine Cholezystektomie erteilt, die am 27. März 1996 in der Charite durchgeführt wurde. Die Abrechnung für die Operation und nachfolgende Krankenhausbehandlung bis einschließlich 1. April 1996 war im Rahmen einer Fallpauschale in Höhe von 4.931,58 DM abgerechnet worden.
Weil F. mit Wirkung ab 1. April 1996 bei der Beklagten versichert war, meldete die Klägerin mit Schreiben vom 12. September 1996 einen Erstattungsanspruch in Höhe von 616,44 DM für die am 1. April 1996 erfolgte Krankenhausbehandlung an.
Die Beklagte war zu einer Kostenerstattung nicht bereit, so dass die Klägerin am 12. März 1998 beim Sozialgericht Berlin Klage erhoben hat. Sie stützt sich auf die Vorschrift des § 105 SGB X und den Grundsatz, dass ihre Leistungspflicht nur bis zum Ende der Mitgliedschaft bestanden habe. Bei der Krankenhausbehandlung handele es sich um eine für jeden Behandlungstag wiederkehrende Leistung, für die mit Beginn der neuen Mitgliedschaft die Beklagte zuständig geworden sei.
Die Klägerin beantragt nach ihrem schriftsätzlichen Vorbringen,
die Beklagte zur verurteilen, ihr, der Klägerin, Krankenhauskosten in Höhe von 616,44 DM für die stationäre Behandlung des Herrn F F am 1. April 1996 zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Ihrer Ansicht nach handelt es sich bei einer nach einer Fallpauschale abgerechneten Krankenhausbehandlung um eine einmalige Leistung, die von der Krankenkasse zu erbringen sei, die eine Kostenzusage erteilt habe. Jedenfalls sei die Klägerin auch deshalb leistungspflichtig, weil die für die Zuordnung der Fallpauschale maßgebliche Operation noch während der Dauer der Mitgliedschaft bei der Klägerin stattgefunden habe (27. März 1996).
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und die beigezogenen Verwaltungsvorgänge verwiesen.
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung gemäß § 124 Abs. 2 SGG einverstanden erklärt.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Klage ist nicht begründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung eines Teils der von ihr aufgewendeten Krankenhauskosten.
Es kann dahingestellt bleiben, ob die Klägerin im Sinne des § 102 SGB X vorläufig oder als unzuständiger Leistungsträger im Sinne des § 105 SGB X Krankenhausbehandlung gewährt hat. Denn auch nur eine teilweise Leistungspflicht der Beklagten ist nicht eingetreten.
Zwar gilt bei einem Krankenkassenwechsel der Grundsatz, dass die Leistungspflicht der neuen Kasse aus der bestehenden Mitgliedschaft einer eventuellen Leistungspflicht der alten Kasse aus der beendeten Mitgliedschaft vorgeht, ein Zuständigkeitswechsel setzt jedoch zumindest voraus, dass die Versicherungsleistung unter Geltung des neuen Versicherungsverhältnisses entstanden ist. Der Anspruch auf die hier im Streit stehende Krankenhausbehandlung ist nach § 39 SGB V i. V. m. § 40 SGB I mit dem Tag der Einweisung des F. in das Krankenhaus entstanden und umfasst nach § 39 SGB V im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung notwendig sind.
Der Klägerin ist zuzugeben, dass die Krankenhauspflege als eine derart komplexe Leistung mit der Verordnung eines Heil- oder Hilfsmittels nicht zu vergleichen ist. Dies spricht jedoch im Ergebnis für die Rechtsauffassung der Beklagten, dass es sich nämlich bei der Krankenhausbehandlung um einen einheitlichen Leistungsfall handelt, der nicht in dem von der Klägerin genannten Sinn teilbar ist (vgl. dazu Urt.!X! des BSG vom 9. Dezember 1986 -- 8 RK 28/85 = USK 86254).
Über die eingangs erwähnten versicherungsrechtlichen Erwägungen hinaus sprechen insbesondere auch sozialrechtliche Gesichtspunkte für die Rechtsauffassung der Beklagten. Denn die Krankenversicherungsleistungen konzentrieren sich in der Regel auf die Behandlung von Krankheiten, die nur als einheitliche Maßnahme durchgeführt werden können und deshalb noch mehr als im Rehabilitationsrecht die Heranziehung des Grundsatzes rechtfertigen, dass die Leistungen nach Möglichkeit nur von einem Träger...
Das ist nur ein Ausschnitt aus dem Produkt Deutsches Anwalt Office Premium. Sie wollen mehr?
Jetzt kostenlos 4 Wochen testen
Anmelden und Beitrag in meinem Produkt lesen