Schleswig-Holsteinisches LSG Urteil vom 05.09.2007 - L 5 KR 77/06

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 23. Mai 2005 aufgehoben.

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten beider Rechtszüge.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Der Streitwert wird auf 681,57 EUR festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über einen Kostenerstattungsanspruch in Höhe von 681,57 EUR für eine stationäre Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus, das im Krankenhausbedarfsplan des Landes Rheinland-Pfalz aufgenommen ist. Der 1963 geborene Versicherte der Beklagten G. A. wurde in der Zeit vom 12. bis 21. Februar 2002 wegen einer Mariskenbildung, prolabierender Hämorrhoiden, einer Analfissur und einer Analfistel im Krankenhaus der Klägerin stationär behandelt. Es wurde eine Hämorrhoidektomie durchgeführt, die Marisken, die Fistel und die Fissur wurden exzisiert. Postoperativ wurden Sitzbäder und Salbenverbände verordnet. In dem Kostenübernahmeantrag vom 12. Februar 2002 veranschlagte die Klägerin eine voraussichtliche Verweildauer von acht Tagen. Die Beklagte befristete mit Schreiben vom 18. Februar die Kostenübernahme zunächst bis zum 16. Februar 2002. Am 20. Februar stellte die Klägerin einen Verlängerungsantrag für weitere fünf Tage; den notwendigen Aufenthalt begründete sie mit der Größe der Operationswunde. Am 21. Februar 2002 zeigte sie der Beklagten die Entlassung an. Die Beklagte holte eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Rheinland-Pfalz, Gutachter S., vom 4. April 2002 ein, der ausführte, der Versicherte hätte ohne Gefahr am fünften postoperativen Tag - die Operation fand am 13. Februar statt - in die weitere ambulante oder poststationäre Behandlung entlassen werden können. Von seinem Wohnort aus hätte er in kurzer Zeit notfallchirurgisch behandelt werden können. Der einweisende Arzt Dr. K. nahm am 18. April und 13. Mai 2002 hierzu Stellung und verwies auf den Umfang des operativen Eingriffs sowie die Gefahr massiver arterieller Nachblutungen. Der Weg vom Wohnort des Versicherten in M. bis zu einer Notbehandlung in Ma. hätte eine tödliche Gefahr für ihn bedeutet. Eine achttägige postoperative Verweildauer sei daher auf jeden Fall zu vertreten. Der MDK blieb in Stellungnahmen vom 29. April und 30. August 2002 bei seiner Auffassung und führte aus, die Nachblutungsgefahr sinke täglich und sei ab dem sechsten postoperativen Tag nicht mehr relevant. Ein Rettungswagen des Notdienstes hätte den Versicherten in zehn Minuten erreichen können. Dessen geltend gemachte Schmerzzustände hätten auch ambulant durch hochpotente Analgetika behandelt werden können. Mit Schreiben vom 6. Mai 2002 stimmte die Beklagte einer weiteren Kostenübernahme bis zum 18. Februar zu.

Am 27. August 2002 hat die Klägerin beim Sozialgericht Lübeck Klage erhoben und die Kosten für den stationären Aufenthalt vom 19. bis 21. Februar in Höhe von 681,57 EUR geltend gemacht. Sie hat ausgeführt, der stationäre Aufenthalt des Versicherten sei in vollem Umfang medizinisch notwendig gewesen. Die Beklagte habe - wie in anderen Fällen - die notwendige Behandlungsdauer aus nicht nachvollziehbaren Gründen pauschal befristet und sich mit dem Einzelfall nicht auseinandergesetzt. Da die Operation bis weit in den Enddarm hineingereicht habe, habe die große Gefahr einer massiven arteriellen Nachblutung bestanden, die eine Lebensgefahr für den Versicherten bedeutet hätte. Dieser Gefahr habe auch nicht durch den Einsatz eines Rettungswagens begegnet werden können. Die Frage, ob die Forderung berechtigt und der stationäre Aufenthalt des Versicherten notwendig gewesen sei, beurteile sich aus der Sicht des behandelnden Krankenhausarztes. Nur mit einer nachvollziehbaren medizinischen Begründung könne die Beklagte dessen Einschätzung widerlegen. Dies müsse zeitnah und nach einer Überprüfung vor Ort geschehen. Diesen Erfordernissen sei die Beklagte nicht nachgekommen, das Gutachten des MDK sei ihr - der Klägerin - erst am 11. April 2002 zugeleitet worden. Eine Auseinandersetzung zwischen dem MDK und dem Krankenhausarzt, die § 2 Abs. 6 des Überprüfungsvertrages erfordere, habe nicht stattgefunden, obwohl sie möglich gewesen wäre. § 9 Abs. 7 des Vertrages sehe eine Zahlungspflicht der Krankenkassen innerhalb von 14 Kalendertagen nach Rechnungseingang vor.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an sie 681,57 EUR nebst 2 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz der Deutschen Bundesbank hieraus seit dem 15. März 2002 zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat ausgeführt, wegen des Wirtschaftlichkeitsgebots sei die stationäre Behandlung gegenüber einer ambulanten Behandlung subsidiär. Sie habe zeitnah den MDK zur Überprüfung der Frage eingeschaltet, ob eine weitere stationäre Behandlung des Versicherten über den 18. Februar 2002 hinaus bis zum 21. Februar notwendig gewesen sei. Diese habe die Notwendigkeit trotz der Nachblutungsgefahr und der geltend gemachten Schmerzzustände verneint. Man...