LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 27.09.2001 - L 5 KA 72/00

Verfahrensgang

SG Mainz (Urteil vom 11.10.2000; Aktenzeichen S 1 KA 264/99)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 16.07.2003; Aktenzeichen B 6 KA 45/02 R)

Tenor

1. Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 11.10.2000 geändert. Die Bescheide des Beklagten vom 20.05.1999 betreffend die Honorarkürzungen der Quartale I und II/96 werden aufgehoben, soweit die Gebührenordnungsziffern 18, 19, 21, 26, 42 und 801 gekürzt worden sind.

2. Im Übrigen wird die Berufung des Klägers zurückgewiesen.

3. Der Beklagte hat dem Kläger 1/3 der außergerichtlichen Kosten beider Rechtszüge zu erstatten. Der Kläger hat dem Beklagten 2/3 der außergerichtlichen Kosten beider Rechtszüge zu erstatten.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig sind ein Arzneikostenregress für das Quartal IV/95 sowie Honorarminderungen wegen unwirtschaftlichen Verhaltens in den Quartalen I und II/96.

Der Kläger ist als Allgemeinarzt im Bereich der Beigeladenen zu 1. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er behandelte im Quartal IV/95 1.024 Patienten gegenüber 1.044 Patienten im Durchschnitt der Fachgruppe. Der Rentneranteil war mit 27 vH gegenüber 30 vH der Fachgruppe unterdurchschnittlich ausgewiesen. Die Arzneikosten waren mit 176,47 DM pro Fall um 53 vH höher als bei der Fachgruppe mit 115,31 DM pro Fall; rentnergewichtet betrug die Überhöhung 58 vH. Dabei lag insbesondere in der Versichertenstatusgruppe der Rentner (R) eine Abweichung von plus 104 vH bei den Arzneikosten vor.

Auf Antrag der Beigeladenen vom 02.09.1996 sprach der Prüfungsausschuss mit Bescheid vom 23.07.1998 (Beschluss vom 25.03.1998) einen Arzneimittelregress aus, soweit in der Versichertengruppe R nach Herausrechnen der Hilfsmittelverordnungen der Fachgruppendurchschnitt um mehr als 50 vH überschritten wurde. Da die Ersatzkassen trotz mehrfacher Fristverlängerung die Verordnungsblätter nicht hätten vorlegen können, sei insoweit die Wirtschaftlichkeit nicht überprüft worden; Regressansprüche könnten sie nicht geltend machen. Der Kläger habe im Überprüfungszeitraum Arzneimittel in Höhe von 180.703,06 DM rezeptiert. Die Durchsicht seiner Abrechnungsunterlagen zeige, dass das Leistungsspektrum einer normalen Allgemeinpraxis entspreche. Besonderheiten seien abgesehen von der Betreuung eines Seniorenheimes nicht zu erkennen gewesen. Die vorgefundene Überschreitung werde durch die Überhöhung im Bereich der Rentnerversicherten hervorgerufen. Dabei sei auffällig, dass sich das Klientel in dieser Versichertengruppe auffallend multimorbid mit zum Teil schweren Erkrankungen darstelle, die Versorgung durch den Kläger sehr umfangreich und optimal mit den modernsten Medikamenten erfolge. Insbesondere die Verordnung von kleinen und mittleren Packungsgrößen trage zur Überhöhung bei, ferner hätten sich häufig Kurzintervalle zwischen den Verordnungen auch bei kleinen Packungsgrößen gezeigt.

Den Widerspruch des Klägers wies der Beklagte mit Bescheid vom 20.05.1999 (Beschluss vom 03.02.1999) zurück und bestätigte den ausgesprochenen Arzneimittelregress im Bereich der Primärkassen in Höhe von 20.367,39 DM brutto bzw unter Berücksichtigung des Apothekenrabattes und der Patientenzuzahlung 18.475,26 DM netto. Er führte ergänzend aus, neben der mehrfachen Verordnung von kleinen Packungsgrößen sei eine Reihe nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnungsfähiger Medikamente bzw lediglich bei unter 18-Jährigen verordnungsfähiger Mittel auch bei erwachsenen Patienten rezeptiert worden. Ein weiteres großes Einsparpotential zeige sich bei der auffällend häufigen Rezeptur von Originalpräparaten. Auffällig sei der Umfang der eingesetzten Hypnotika bzw Sedativa und das Ausmaß der Verordnungen von Arzneimitteln ohne Arzt/Patienten-Kontakt. Auch bei einer gesamtwirtschaftlichen Betrachtungsweise ergäben sich keine entlastenden Gesichtspunkte. So überschreite die Gesamthonoraranforderung des Klägers im Quartal IV/95 den gewichteten Fachgruppendurchschnittswert um 23 vH. Kompensatorische Einsparungen seien weder geltend gemacht noch ersichtlich.

In den Quartalen I und II/96 behandelte der Kläger 1.291 bzw 1.114 Patienten, was Abweichungen von plus 8 vH (I/96) bzw minus 1 vH (II/96) gegenüber der Fachgruppe entsprach. Der Rentneranteil war mit jeweils 26 vH gegenüber 27 bzw 29 vH bei der Fachgruppe leicht unterdurchschnittlich. Der Anteil der Vertreterscheine war im Vergleich zur Fachgruppe erhöht (14,25 vH gegenüber 1,71 vH im Quartal I/96 bzw 12,12 vH gegenüber 2,26 vH in II/96), der Anteil der Notfallscheine betrug 0,08 vH bzw 0,09 vH gegenüber 4,32 vH bzw 4,63 vH der Fachgruppe. Das Gesamthonorar (kurativ) pro Fall war im Quartal I/96 rentnergewichtet um 11 vH, im Quartal II/96 um 4 vH gegenüber der Fachgruppe erhöht; die Überhöhungen der Arzneimittelkosten betrugen plus 37 vH im Quartal I/96, plus 16 vH im Quartal II/96.

Auf Antrag der Beigeladenen bestimmte der Prüfungsausschuss mit Bescheiden vom 27.08.1998 eine Reduktion des Ansatzes der Leistungen nach den Gebühre...