LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 13.03.2019 - L 17 U 461/17

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kostenerstattungsstreit zwischen einer privaten Krankenversicherung und einer Unfallkasse. öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch analog gem §§ 812ff BGB. Unzulässigkeit einer nachträglichen Tilgungsbestimmung. "Leistung". objektive Sicht. irrige Annahme einer eigenen Schuld. Sachleistungsprinzip gem § 26 SGB 7. Heilbehandlung durch keinen zugelassenen Arzt bzw D-Arzt. Privatarztbehandlung

Orientierungssatz

1. Ein öffentlich-rechtlicher Kostenerstattungsanspruch des privaten Krankenversicherungsträgers gegenüber dem Unfallversicherungsträger analog §§ 812 ff BGB wegen der Kostenübernahme für privatärztliche Leistungen nach einem Arbeitsunfall ist ausgeschlossen.

2. Hat sich der Versicherte durch den Abschluss eines privatrechtlichen Behandlungsvertrags außerhalb des Systems der gesetzlichen Unfallversicherung begeben, ist eine nachträgliche Zweck- und Tilgungsbestimmung des privaten Krankenversicherungsträgers wegen der irrigen Annahme einer eigenen Schuld aus objektiven Gründen nicht zulässig.

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 19.05.2017 wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen. Der Streitwert wird auf 5.000,00 EUR festgesetzt.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt von der Beklagten Kostenerstattung.

Die Klägerin ist die private Krankenversicherung (PKV) der am 00.00.1994 geborenen O C (Versicherte). Diese erlitt am 18.02.2014 einen Unfall, als sie sich beim Snowboardfahren mit der Schulklasse das linke Knie verdrehte. Am Unfalltag wurde sie von ihrem Vater, dem Allgemeinmediziner Dr. K C behandelt. Der H-Arzt Dr. S (Orthopäde), den sie drei Tage später aufsuchte, äußerte den Verdacht auf einen Kniebinnenschaden. Bei einer MRT-Untersuchung am 11.03.2014 wurde ein Partialriss des vorderen Kreuzbandes festgestellt. Der H-Arzt verordnete Krankengymnastik, die Kosten hierfür wurden von der Beklagten übernommen.

Am 21.03.2014 wurde ausweislich eines Telefonvermerks der Beklagten (Gesprächspartner: "Vater") grundsätzlich Kostenzusage für alle D-Ärzte und Krankenhäuser zur OP gegeben. Wenn der Vater aber einen nicht zugelassenen Arzt wolle, solle er erst vorher bei der Beklagten das Einverständnis für die Kosten einholen oder müsse ggf. die Kosten selbst tragen. Ausweislich eines weiteren Telefonvermerks der Beklagten vom 24.03.2014 teilte Herr C mit, die Operation seiner Tochter solle bei Dr. T in der B-klinik in I durchgeführt werden. Dr. T betreibt eine privatärztliche Praxis, die nicht zum Durchgangsarztverfahren und auch nicht zum Verletzungsartenverfahren gemäß dem Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger zugelassen ist. Der Vater der Versicherten wurde von einem Mitarbeiter der Beklagten darüber informiert, dass in diesem Fall eine Kostenübernahme grundsätzlich nicht erteilt werden könne und er die Kosten selber zu tragen habe. Dies sei ihm bereits bekannt gewesen. Die Operation der Versicherten erfolgte während eines stationären Aufenthalts in der B-klinik in der Zeit vom 31.03.2014 bis 02.04.2014.

Nachdem Frau C1 (Mutter der Versicherten) die privatärztliche Rechnung betreffend die stationäre Behandlung durch Dr. T der Beklagten mit der Bitte um Kostenerstattung übersandt hatte, teilte diese der Versicherten mit Bescheid vom 23.04.2014 mit, nach den Bestimmungen des Sozialgesetzbuchs Siebtes Buch (SGB VII) in Verbindung mit dem Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger sei eine Erstattung der eingereichten Rechnung nicht möglich. Es handele es sich bei diesen Kosten um Mehrkosten der privaten Heilbehandlung. In einer beigefügten "Erläuterung" heißt es u.a., die Unfallkasse gewähre bei stationärer Behandlung Heilbehandlung nach näher spezifizierten Vorschriften der Bundespflegesatzverordnung; wenn der Versicherte privatärztliche Behandlung in Anspruch genommen habe, so ersetze die Beklagte dem Arzt nach entsprechend geänderter Rechnung die Heilbehandlungskosten nur in Höhe der zuvor genannten Bestimmungen. Die Kosten der privatärztlichen Behandlung, die die Gebührensätze des Abkommens übersteigen, habe der Versicherte selbst zu tragen. Wegen der Einzelheiten wird auf den Bescheid Bl. 28 f. der Verwaltungsakte Bezug genommen.

Mit Schreiben vom 25.04.2014 reichte Frau C1 weitere privatärztliche Abrechnungen der Krankenkosten ein und bat um Mitteilung, welche Kosten von der Beklagten übernommen würden. Mit Bescheid vom 06.05.2014, gerichtet an die Versicherte, teilte die Beklagte erneut unter Bezugnahme auf die Bestimmungen des SGB VII in Verbindung mit dem Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger mit, eine Erstattung der eingereichten Rechnungen sei nicht möglich. Es handele es sich bei den Kosten um Mehrkosten der privaten Heilbehandlung. Die Beklagte verwies wiederum auf die Erläuterungen, welche inhaltsgleich zum vorherigen Bescheid waren. Keiner der Bescheide wurde mit dem Widerspruch angefochten.

Die Rechnungen wurden sodann dann bei der Klägerin eingereicht, welche aufg...