LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 25.03.2010 - L 16 (11) KR 42/08

Entscheidungsstichwort (Thema)

Anforderungen an die Kausalität beim Kostenerstattungsanspruch des Versicherten gegen die Krankenkasse

Orientierungssatz

1. Der Kostenerstattungsanspruch des § 13 Abs. 3 SGB 5 setzt u. a. voraus, dass dem Versicherten durch eine nicht rechtzeitige Leistungsgewährung oder eine zu Unrecht erfolgte Leistungsablehnung seitens der Krankenkasse Kosten entstanden sind.

2. Eine Kostenerstattung ist ausgeschlossen, wenn die Entscheidung der Krankenkasse das weitere Geschehen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme einer Leistung nicht mehr beeinflussen konnte. Danach fehlt die erforderliche Kausalität zwischen der Entscheidung der Krankenkasse und den dem Versicherten entstandenen Kosten, wenn sich der Versicherte unabhängig vom Verhalten der Krankenkasse endgültig auf eine bestimmte Leistungsform festgelegt hatte.

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 05. August 2008 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist ein Kostenerstattungsanspruch für von Oktober 2000 bis September 2002 erfolgte ärztliche Behandlungen einschließlich weiterer Kosten für Laboruntersuchungen und privatärztlich verordnete Arzneimittel sowie für Fahrkosten und Finanzierungskosten.

Die 1931 geborene Klägerin ist versicherungspflichtiges Mitglied der Beklagten. Ihrem Vorbringen zufolge litt die Klägerin an multiplen Beschwerden, nachdem ihre Zähne mit Amalgamfüllungen versorgt und ihr 1992 eine Brücke mit einer Kupfer-Palladium-Legierung eingegliedert worden war. Ihre Beschwerden führte die Klägerin auf eine Schwermetallbelastung durch Verwendung minderwertigen Zahnersatzmaterials zurück. Nach Darstellung der Klägerin konnten die von ihr zunächst konsultierten Ärzte (u.a. in der Universitätszahnklinik Münster) die Ursachen der Beschwerden nicht finden und hätten ihr die erforderliche Behandlung verweigert.

Aufgrund eines Berichts im Fernsehen begab sich die Klägerin 1995 in Behandlung bei Prof. Dr. A, der Chefarzt der Frauenklinik des Klinikums St. F in T ist. Nach stationären Aufenthalten erfolgten seit März 1996 ambulante Behandlungen durch Prof. Dr. A, der keine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung besitzt. Auf Empfehlung von Prof. Dr. A begab sich die Klägerin zudem in Behandlung der ebenfalls in T ansässigen Zahnärztin Dr. C. Nach deren Angaben erfolgte eine Erstuntersuchung der Klägerin im März 1996 und im Mai desselben Jahres wurde die Behandlung aufgenommen. Mit Dr. C, bei der die Klägerin seither in regelmäßiger Behandlung ist, vereinbarte sie eine privatärztliche Behandlung (bis Juli 2000), weil - so die Klägerin - im Rahmen vertragsärztlicher Behandlung die erforderliche zeitintensive und umfangreiche Sanierung nicht möglich gewesen wäre.

Nach Darstellung der Klägerin erkundigte sie sich erstmals im Mai 1996 bei der Beklagten nach einer Kostenübernahme für die beabsichtigte privatärztliche Behandlung, die ihr nicht in Aussicht gestellt wurde. Wegen der ihr im Folgenden entstandenen Behandlungskosten einschließlich Neben- und Fahrtkosten hat sich die Klägerin erfolglos um Erstattung durch die Beklagte bemüht (ein erster, am 30.06.1996 schriftlich gestellter Antrag wurde mit Bescheid vom 21.08.1996 abgelehnt). Dieser Bescheid und die nachfolgenden, spätere Behandlungszeiträume betreffenden Bescheide wurden von ihr mit Klagen angegriffen. Das wegen Kostenerstattungsansprüchen bis einschließlich November 1996 geführte Verfahren endete durch Berufungsrücknahme vor dem Landessozialgericht - LSG - Nordrhein-Westfalen (NRW) (Az.: L 5 KR 116/00). In einem weiteren Rechtsstreit, der Kostenerstattungsansprüche für den Zeitraum Dezember 1996 bis November 2000 umfasste, hat das LSG NRW (zum Az.: L 5 KR 197/02) die Berufung der Klägerin gegen das klageabweisende erstinstanzliche Urteil mit Beschluss vom 08. Juni 2004 zurückgewiesen. Zur Begründung der Entscheidung hat es im Wesentlichen ausgeführt, ein Erstattungsanspruch entfalle schon deshalb, weil die Behandlung von der Klägerin vor Befassung der Beklagten begonnen wurde. Zudem sei die Klägerin bereits im Mai 1996 zur privatärztlichen Behandlung unabhängig von einer Entscheidung der Beklagten entschlossen gewesen. Die Klägerin habe bewusst das vertragsärztliche System verlassen und gewollt eine privatärztliche Behandlung durchführen lassen. Eine gegen diesen Beschluss von der Klägerin beim Bundessozialgericht - BSG - eingelegte Nichtzulassungsbeschwerde hatte keinen Erfolg (Entscheidung des BSG vom 30.06.2005, Az.: B 1 KR 61/04 B).

Im vorliegenden Verfahren wendet sich die Klägerin gegen die Ablehnung ihrer Kostenerstattungsanträge vom 13.10.2001 (betreffend ihre Kostenaufstellung vom 07.08.2001, die wiederum Behandlungen und damit in Verbindung stehende Aufwendungen im Zeitraum Oktober 2000 bis Juni 2001 umfasst) und vom 21.03.2003 für von April 2002 bis September 2002 erfolgte Aufwendungen (laut Aufstell...