nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Münster (Entscheidung vom 31.03.2003; Aktenzeichen S 2 KA 123/01) |
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Mün ster vom 31.03.2003 abgeändert. Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin hat die außergerichtlichen Kosten der Beklagten in beiden Rechtszügen zu tragen. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Zahlung eines Anteils der Gesamtvergütung für das Quartal IV/2000 in Höhe von 554.751,69 Euro (1.085.000,00 DM).
Im Jahr 1997 gewährte die Klägerin allen Vertragszahnärzten, die vom 01.01. bis mindestens zum 30.06.1997 zugelassen waren, für die ersten sechs Kalendermonate des Jahres 1997 eine degressionsfreie Punktmenge von 350.000 Punkten gemäß § 85 Abs. 4 b) SGB V in der Fassung bis zum 30.06.1997.
Die Beklagte teilte der Klägerin mit Schreiben von Dezember 1997 mit, dass nach ihrer Auffassung für das Jahr 1997 bzw. für das erste Halbjahr dieses Jahres lediglich von einer degressionsfreien Punktmenge von 175.000 Punkten auszugehen sei; die darüber hinaus abgerechneten Punkte unterlägen der Degression, so dass die Beklagte die Degressionsbeträge für das Kalenderjahr 1997 neu zu berechnen habe. Die Beklagte rechnete dann gegen den Anspruch der Klägerin auf Zahlung der Gesamtvergütung für das Quartal IV/2000 mit Degressionsbeträgen aus dem ersten Halbjahr 1997 in Höhe der streitigen Summe auf.
Mit ihrer Klage hat die Klägerin vorgetragen, die Beklagte gehe zu Unrecht davon aus, dass die degressionsfreie Punktmenge im Jahr 1997 auf sechs Monate bzw. 175.000 Punkte zu beschränken sei, weil die entsprechende Bestimmung in § 85 Abs. 4 b) SGB V zum 30.06.1997 weggefallen sei. Das von der Beklagten zitierte Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 03.12.1997 - 6 RK 79/96 - sei auf den Wegfall der Degressionsregelung zum 01.07.1997 nicht anwendbar. Die von der Beklagten vertretenen Auffassung führe nämlich dazu, dass die Vertragszahnärzte, die über den 30.06.1997 hinaus tätig gewesen seien, den Zahnärzten gleich gestellt würden, die zu diesem Zeitpunkt ihre Tätigkeit aufgegeben hätten. Das BSG habe in seinen bisherigen Entscheidungen zur Degressionsregelung darauf abgestellt, dass ein Vertragszahnarzt die abgerechneten Punktmengen dadurch steuern könne, dass er den Behandlungsumfang bis unter die jeweilige Degressionsmenge reduziere. Diese Möglichkeit würde einem Zahnarzt jedoch bei einer nachträglichen Reduzierung der Punktmenge im Jahr 1997 genommen. Außerdem habe § 85 Abs. 4 b) SGB V in der Fassung bis zum 30.06.1997 ausdrücklich auf die degressionsfreie Punktmenge für ein Kalenderjahr abgestellt. Eine auf einzelne Kalendermonate eines Jahres beschränkte Gültigkeit sei im Gesetz nicht vorgesehen (gewesen).
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 554.751,69 Euro zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung hat sie ausgeführt, aus den in der Vereinbarung vom 12.01.1994 zur Umsetzung der Degression getroffenen Regelungen ergebe sich, dass die Degressionsgrenze für jeden Vertragszahnarzt quartalsbezogen zu ermitteln sei. An diese Vereinbarung habe sich die Klägerin im Jahr 1997 nicht gehalten. Sie sei jedoch verpflichtet gewesen, Quartalsberechnungen auf der Basis von 87.500 Punkten pro Quartal vorzunehmen. Mit dem Außerkrafttreten des § 85 Abs. 4 b) SGB V am 30.06.1997 sei die degressionsfreie Punktmenge auf 175.000 Punkte zu beschränken.
Mit Urteil vom 31.03.2003 hat das Sozialgericht (SG) Münster die Beklagte verurteilt, den streitigen Restbetrag der Gesamtvergütung für das Quartal IV/2000 an die Klägerin zu zahlen. Zur Begründung hat das SG im Wesentlichen ausgeführt, dass die Beklagte ein Leistungsverweigerungsrecht bzw. ein Zurückbehaltungsrecht nicht aus der von der Klägerin vorgenommenen Bestimmung des degressionsfreien Punktwertes für das Jahr 1997 ableiten könne, da diese Bestimmung den gesetzlichen Vorgaben entspreche. Der Wortlaut der Bestimmung stelle auf jährliche Punktmengengrenzen ab. Allerdings liege der Vorschrift ganz offensichtlich die Annahme des Gesetzgebers zu Grunde, dass die Bestimmung während eines ganzen Kalenderjahres Gültigkeit besitze. Für die Beurteilung der maßgeblichen Rechtsfrage könne auch nicht auf die Ausführungen des BSG im von der Beklagten zitierten Urteil zurückgegriffen werden. Das BSG habe nur darüber entschieden, wie eine maßgebliche praxisindividuelle Punktmenge zu bestimmen ist, wenn ein berücksichtigungsfähiger Zahnarzt während eines laufenden Kalenderjahres in eine Vertragszahnarztpraxis eingetreten sei. Die Frage der Reduzierung der degressionsfreien Punktmenge auf Grund einer zeitlich befristeten Geltung der streitigen Vorschrift habe sich für das BSG überhaupt nicht gestellt. Zwar sei der Gesetzgeber nach der Rechtsprechung des BSG grundsätzlich befugt, zur Stabilisierung der Beitragssituation in der gesetzlichen Krankenversicherung Vergütungsr...
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