LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 06.12.2007 - L 16 KR 132/07

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kostenerstattung für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung

Orientierungssatz

1. Einer Kostenerstattung für durchgeführte Maßnahmen der künstlichen Befruchtung steht entgegen, dass der bzw. die Versicherte die Durchführung der Maßnahme bei der Krankenkasse zuvor nicht beantragt hat oder bei ihr einen Behandlungsplan zur Genehmigung nicht vorgelegt hat.

2. Die unterschiedliche Behandlung der künstlichen Befruchtung in der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung verstößt nicht gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG. Die Ungleichbehandlung von Personen, die privat versichert sind, gegenüber den gesetzlich Versicherten ist Folge der Entscheidung des Gesetzgebers für zwei Systeme der Krankenversicherung.

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 26. Juli 2007 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Kostenerstattung (KE) für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung, soweit diese am Körper der privat krankenversicherten Ehefrau des Klägers durchgeführt worden sind.

Der am 00.00.1962 geborene Kläger ist krankenversichertes Mitglied der Beklagten. Er leidet an einer sekundären Sterilität, als deren Folge die Ehe mit seiner am 00.00.1976 geborenen Ehefrau, bei der keine Fertilitätsstörung vorliegt, ungewollt kinderlos geblieben ist. Nachdem zwei Behandlungszyklen (In-vitro-Fertilisation -IVF- und intracytoplasmatische Spermieninjektion -ICSI-) bei Dr. U aus L, die die Eheleute als Selbstzahler privat finanziert hatten, ohne Erfolg verlaufen waren, beantragte der Kläger im Oktober die vollständige Kostenübernahme (KÜ) einer geplanten weiteren Behandlungseinheit der IVF/ICSI. Er legte ein befürwortendes Schreiben des Dipl.-Mediziners N vom 11.10.2002 vor sowie ein Schreiben der privaten Krankenversicherung der Ehefrau, der Deutschen Krankenversicherung AG, vom 20.11.2002 vor. Der Privatversicherer äußerte, eine KÜ oder Kostenbeteiligung sei ausgeschlossen, da die die Kinderlosigkeit der Ehe begründende Gesundheitsstörung nicht in der Person der privat krankenversicherten Ehefrau liege und der Versicherungsvertrag in diesem Falle keine Leistung vorsehe.

Mit Bescheid vom 10.03.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.11.2003 erteilte die Beklagte eine Kostenzusage für die Maßnahmen am Körper des Klägers sowie für die extrakorporalen Maßnahmen, lehnte aber eine KÜ für die Maßnahmen am Körper der Ehefrau ab. Zur Begründung bezog sich die Beklagte auf § 27a Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die künstliche Befruchtung sowie auf eine aus ihrer Sicht zutreffende Entscheidung des Bundessozialgerichts -BSG- (Urt. vom 03.04.2001, Az.: B 1 KR 22/00 R, Sozialrecht -SozR- 3-2500 § 27a Nr. 2).

Der Kläger und seine Ehefrau unterzogen sich der Maßnahme der künstlichen Befruchtung, beginnend am 22.11.2003, letztlich mit negativem Ergebnis, sowie erneut ab dem 09.02.2004, ohne jedoch zuvor einen entsprechenden Antrag gestellt oder eine Genehmigung der Beklagten abgewartet zu haben.

Mit der am 22.12.2003 zum Sozialgericht (SG) Düsseldorf erhobenen Klage hat der Kläger geltend gemacht, die Beklagte müsse sämtliche Kosten der Maßnahmen nach § 27a SGB V übernehmen, da die die Kinderlosigkeit begründende Gesundheitsstörung ausschließlich in seiner Person liege. Auch die während des Klageverfahrens ergangenen Entscheidungen des BSG vom 22.03.2005 (Az.: B 1 KR 11/03 R, SozR 4-2500 § 27a Nr. 1, und B 1 KR 3/04 R, Urteilssammlung der Gesetzlichen Krankenversicherung -USK- 2005, 68) seien nicht im Sinne der Beklagten auszulegen. Zu Spezifizierung seines Antrages hat der Kläger verschiedene Rechnungen, betreffend die beiden Maßnahmen nach § 27a SGB V in den Jahren 2003 und 2004, vorgelegt.

Der Kläger hat schriftsätzlich sinngemäß beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, unter Änderung des Bescheides vom 10.03.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.11.2003 ihm auch die Kosten für die ICF-ICSI-Behandlungseinheiten, die der privat krankenversicherten Ehefrau im Rahmen der Ehesterilitätsbehandlung zuzurechnen seien, zu erstatten.

Die Beklagte hat schriftsätzlich beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat sich zur Begründung auf den ihrer Auffassung nach rechtmäßigen angefochtenen Bescheid bezogen und sich durch die Rechtsprechung des BSG bestätigt gesehen. Mit Bescheid vom 07.09.2004 hat sie eine KE für die in 2003 und 2004 stattgefundenen Behandlungseinheiten in Höhe von 2.793,24 EUR, betreffend die Maßnahmen am Körper des Klägers sowie die extrakorporalen Maßnahmen, vorgenommen, davon - nach ihren Angaben -1.836 EUR entfallend auf den Behandlungsversuch in 2004.

Das SG hat die Klage mit Urteil ohne mündliche Verhandlung - damit hatten sich die Beteiligten einverstanden erklärt - abgewiesen. Zur Begründung hat das SG darauf abgestellt, bereits der Wortlaut des § 27a...