LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 06.11.2003 - L 5 KR 7/03

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Aachen (Gerichtsbescheid vom 12.12.2002; Aktenzeichen S 6 KR 113/02)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 16.09.2004; Aktenzeichen B 3 KR 1/04 R)

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Aachen vom 12.12.2002 wird zurückgewiesen. Die Beklagte hat dem Kläger auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Versorgung mit einer Oberschenkelprothese mit einem elektronisch gesteuerten Kniegelenksystem (C-Leg).

Der bei der Beklagten versicherte 1966 geborene Kläger erlitt 1984 im Rahmen eines Verkehrsunfalls eine traumatische Oberschenkelamputation links. Er war von der Beklagten mit einer Oberschenkelprothese mit hydraulischem Kniegelenk (Endolite ESK Sicherheitskniegelenk mit S Hydraulik-Einheit) versorgt. Während des Verfahrens hat sich der Kläger die C-Leg-Prothese selbst beschafft, wofür ihm Kosten in Höhe von insgesamt 27.918,14 Euro entstanden sind.

Im Februar 1998 beantragte der Kläger mit einer Verordnung des Arztes für Allgemeinmedizin Dr. G die Versorgung mit einer Oberschenkelprothese mit elektronisch gesteuerter Hydraulik (sogenanntes C-Leg). Nach dem beigefügten Kostenvoranschlag sollten die Kosten rund 44.400,- DM betragen. In dem von der Beklagten eingeholten Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 26.02.1998 führte Arzt für Chirurgie Dr. T aus, es liege eine "grob unwirtschaftliche Verordnungsweise" vor, eine herkömmliche Prothese koste 15.000,- DM, alles was darüber hinausgehe, sei eine "Luxusversorgung". Mit Bescheid vom 04.03.1998 lehnte die Beklagte daraufhin den Antrag des Klägers ab.

Mit seinem Widerspruch machte der Kläger geltend, durch eine C-Leg-Prothese werde die Geh- und Standsicherheit erheblich erhöht, es komme zu einer drastischen Reduzierung der ständig vorhandenen Unfallgefahr. Zu Unrecht verweigere ihm die Beklagte eine ihr zumutbare bestmögliche Verbesserung der Prothesenversorgung. Die Beklagte veranlasste daraufhin eine erneute Begutachtung durch den MDK, die zum einen durch den Orthopädiemechanikermeister C und zum anderen durch den Orthopäden Dr. T1 erfolgte. Orthopädiemechanikermeister C meinte, der Kläger sei mit einer hochwertigen Passteilkonfiguration versorgt, wobei allerdings das Kniegelenk schadhaft sei. Bei der Ganganalyse stellte er fest, dass beim statischen Lotaufbau der Prothese eine starke Abduktionsstellung zu beobachten war. Er schlug daher eine Überprüfung bzw. Korrektur der vorhandenen Prothesenstatik vor, ergänzend solle ggf. ein unter krankengymnastischer Anleitung erstelltes Gangschulungsprogramm durchlaufen werden. Die Versorgung mit einem C-Leg- Kniegelenksystem sei nicht erforderlich, es handele sich um eine Überversorgung. Dr. T1 meinte, das abduzierende Gangbild sei zum Teil idiopathisch entstanden und auch durch eine C-Leg-Prothese nicht zu normalisieren. Auch er empfahl eine Korrektur bzw. Reparatur der vorhandenen Prothese und eine krankengymnastische Behandlung in Gestalt eines Gangschulungsprogramms. Mit Widerspruchsbescheid vom 21.08.1998 wies die Beklagte unter Hinweis auf diese Gutachten den Widerspruch zurück.

Im Klageverfahren hat der Kläger vorgetragen, er habe Anspruch auf eine Ausstattung mit Hilfsmitteln auf dem neuesten Stand der Technik. Mit der C-Leg- Prothese seien erhebliche Vorteile verbunden: Die elektronische Standphasensicherung verhindere ein unbeabsichtigtes Einknicken und reduziere den Aufwand für die Stabilisierung erheblich. Die Schwungphaseneinleitung werde erleichtert, die Schwungphase folge einem dynamischen Modell des gesunden Beines, so dass über den gesamten Bereich der Gehgeschwindigkeit ein harmonisches und symmetrisches Gangbild ermöglicht werde. Rampengehen und Treppabwärtsgehen werde erleichtert, wodurch das erhaltene Bein erheblich geschont werde.

Das Sozialgericht hat von Amts wegen ein orthopädisches Gutachten von Prof. Dr. T2 (Krankenhaus N X) und - auf Antrag des Klägers nach § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) - ein weiteres orthopädisches Gutachten von Prof. Dr. E (St. K-Krankenhaus F) eingeholt. Beide Sachverständige haben sich in ihren Gutachten vom 18.02.1999 bzw. vom 28.09.1999 zu den mit dem Einsatz der C-Leg-Prothese verbundenen Vorteilen nur auf die Herstellerangaben bezogen und darauf hingewiesen, es fehlten derzeit Studien auch im Vergleich zu herkömmlichen Prothesensystemen, ob die angestrebten Ziele (Standphasensicherung, Standphasenflexion, Verbesserung der Schwungphaseneinleitung zur Harmonisierung eines symmetrischen Gangbildes, bequemes und sicheres Gehen bei unterschiedlichen Geländeneigungen) realisierbar seien und mit welchen technischen Problemen und eventuellen Reparaturen zu rechnen sei. Gleichzeitig hat Prof. Dr. E gemeint, die Wahrscheinlichkeit sei groß, dass der sportlich aktive Kläger nach einer Eingewöhnungsphase mit der C-Leg-Prothese ein besseres Ergebnis als mit der jetzigen Oberschenkelprothese erreichen werde. Wegen der Ein...